Приложение N 1. Образец заявления о расчетном периоде исчисления пенсии

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения,
выплаты и перерасчета пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности или должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления
Городского округа Коломна
Московской области

                                          Главе Городского округа Коломна

                                                       Московской области

                                   ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   (должность, которую замещал заявитель)

                                   паспортные данные: ___________________

                                   ______________________________________

                                   место жительства: ____________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  02.03.2007  N 25-ФЗ "О

муниципальной  службе в Российской Федерации", Законом Московской области

от  28.12.2016  N 194/2016-ОЗ  "О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим

муниципальные  должности  или  должности  муниципальной  службы в органах

местного    самоуправления    и   избирательных  комиссиях  муниципальных

образований   Московской  области"  (далее  -  Закон  Московской  области

N 194/2016-ОЗ) прошу назначить и выплачивать мне пенсию за выслугу лет.

     Прошу  для  исчисления  пенсии  за  выслугу  лет применять следующий

расчетный период ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  безотлагательно  извещать  администрацию Городского округа

Коломна  Московской  области,  осуществляющую  выплату  пенсии за выслугу

лет,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих за собой изменение размера

пенсии за выслугу лет, или прекращение (приостановление) ее выплаты.

     С    условиями,    установленными    Законом    Московской   области

N 194/2016-ОЗ,  о  порядке  назначения  и  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет ____________________

_________________________________________________________________________

                     (номер счета, наименование банка)

     В  соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  согласие  на обработку своих персональных

данных.

______________________________

    (подпись заявителя)

"____" ____________ 20___ г.