Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, крестьянских фермерских хозяйств)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования, и земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена, на которых
расположены здания и сооружения"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира
Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предварительно    согласовать    предоставление земельного  участка

площадью _________________ кв. м,

местоположение земельного участка

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                             (цель использования)

Вид испрашиваемого права: _______________________________________________

Основание предоставления без проведения торгов

_________________________________________________________________________

(из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39.5, п. 2 ст. 39.6

или пунктов 2 ст. 39.10 Земельного кодекса)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

          (в случае, если границы такого земельного участка подлежат

           уточнению, либо кадастровые номера земельных участков,

        из которых в соответствии с проектом межевания территории,

         со схемой расположения земельного участка или с проектной

              документацией о местоположении, границах, площади и

            об иных количественных и качественных характеристиках

           лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого

                      земельного участка, в случае, если

         сведения о таких земельных участках внесены в государственный

                        кадастр недвижимости)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для   государственных или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

      (в случае, если земельный участок предоставляется взамен

             земельного участка, изымаемого для государственных

                   или муниципальных нужд)

Реквизиты  решения об утверждении документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории

_________________________________________________________________________

             (в случае, если земельный участок предоставляется для

                размещения объектов, предусмотренных указанными

                        документом и (или) проектом)

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

_________________________________________________________________________

     (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено

                                указанным проектом)

Перечень зданий, сооружений, расположенных  на    испрашиваемом земельном

участке:

1) ______________________________________________________________________

кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: ___________

адресный ориентир: ______________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

кадастровый (условный, инвентарный) номер здания, сооружения: ___________

адресный ориентир: ______________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО