Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к решению Московской
городской избирательной комиссии
от 18 июня 2021 г. N 150/4

                             Подписной лист

       Выборы депутатов Московской городской Думы седьмого созыва

                        "__" _______________ года

                          (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________________________

                            (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                                            наименования избирательного объединения)

кандидата в  депутаты по одномандатному избирательному округу N 19  гражданина  Российской Федерации

________________________________________, родившегося _____________________, работающего ___________

       (фамилия, имя, отчество)                          (дата рождения)              (место работы,

___________________________________________________________________________________________________,

     занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои

   полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                                представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________________________________.

         (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                    находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства 2	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства 2, серия и номер

                      паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                          выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,

                                   осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ______________________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                                               Специальный избирательный счет N ____________________

     Примечание. Если у кандидата,  данные  которого  указываются  в  подписном листе,  имелась  или

имеется судимость,  в  подписном листе  после  отчества кандидата  указываются  сведения о судимости

кандидата.  Если кандидат является физическим лицом,  выполняющим функции иностранного агента,  либо

кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом,  в подписном листе после

отчества кандидата  (в случае наличия у кандидата  также  имевшейся  или  имеющейся  судимости после

сведений  о  судимости)  указываются  сведения  о  том,  что  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим функции иностранного агента,  либо  кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента  лицом.  Если  кандидат,  сведения  о  котором содержатся в подписном листе,  в

заявлении  о  согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона  "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

указал свою принадлежность к политической партии  либо иному общественному объединению и свой статус

в данной политической партии  либо данном общественном объединении,  сведения об этом указываются  в

подписном  листе  после  сведений  о  месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата, а если кандидат является физическим лицом,  выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным с выполняющим функции  иностранного агента лицом,  -  после сведений  об

этом.  Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать  пять

строк для проставления подписей избирателей.

------------------------------

¹_{Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться}

²_{Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства}