Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению на территории
Ленинградской области
государственной услуги
по назначению и выплате
единовременного пособия
при передаче ребенка
на воспитание в семью
от ___________ N  _____

                                  Руководителю органа опеки

                                  и попечительства

                                  __________________________________

                                           (наименование)

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                  __________________________________

                                     зарегистрированного по адресу:

                                  __________________________________

                                                (адрес)

                                  Мобильный тел. ___________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  Документ, удостоверяющий личность:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  (номер, серия, дата выдачи, код

                                  подразделения, выдавшего документ,

                                            для паспорта)

                                  действующего по доверенности от:

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

                             Заявление

     о назначении и выплате единовременного пособия при передаче 

                  ребенка на воспитание в семью

     Прошу  назначить  и  выплатить  единовременное  пособие  в   связи с

передачей несовершеннолетнего ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     (номер и дата актовой записи о рождении, место регистрации рождения,

наименование органа, выдавшего свидетельство ___________________________

________________________________________________________________________)

                       (для ребенка до 14 лет)

     (номер, серия, дата выдачи, код подразделения, выдавшего документ

________________________________________________________________________)

                       (для ребенка старше 14 лет)

     на воспитание в мою семью.

     Ребенок передан в семью на основании ______________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (реквизиты и наименование документа, на основании  которого  ребенок

передан в семью) N решения  суда,  дата  принятия  решения,  наименование

                                   суда)

     Единовременное пособие прошу перечислить  (указать  желаемый  способ

получения пособия): почтовым переводом в почтовое отделение N ___________

     или на лицевой счет N _____________________________________________,

                                      (номер лицевого счета)

     в отделение банка __________________________________________________

                                       (наименование банка)

     БИК ________________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

     Сведения о доверенном лице:

     Фамилия ________________ Имя ____________ Отчество _________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Адрес места регистрации ____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица: ______________

_________________________________________________________________________

     Подпись доверенного лица ___________ Дата "___" _____________ 20__ г.

     достоверность указанных сведений подтверждаю: ______________________

_________________________________________________________________________

                       (подпись) (расшифровка подписи)

     предупрежден(а) о том, что за предоставление недостоверных  сведений

несу  уголовную  ответственность,  предусмотренную  ст. 159.2  Уголовного

кодекса Российской Федерации

"__" ____________ 20__ г.         Подпись заявителя _____________________

     Даю  согласие  на   обработку,   использование   и     хранение моих

персональных данных, содержащихся в настоящем  заявлении,  и  документов,

прилагаемых к нему.

_______________ 20__года               __________________________________

                                                   (подпись)

     Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N _______ "___" ____________ 20__ г. _______________________________

                              (должность) (подпись, ФИО должностного лица)

_________________________   _____________________________________________

  (подпись специалиста)                   (расшифровка подписи)