Приложение 2. Форма заявления от родителя (законного представителя) ребенка об отказе от использования сертификата с определенным номиналом

Приложение 2

Форма заявления
от родителя (законного представителя) ребенка об отказе от использования сертификата с определенным номиналом

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     ОБ ОТКАЗЕ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРТИФИКАТА С ОПРЕДЕЛЕННЫМ НОМИНАЛОМ

     Я, _____________________________________________________, являющийся

                          (ФИО заявителя)

родителем (законным представителем) ____________________________________,

                                               (ФИО ребенка)

прошу аннулировать сертификат дополнительного  образования с определенным

номиналом, выданный моему ребенку в ____________________________________.

                                        (название муниципалитета)

Дата рождения ребенка ___/___/___________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные: ______________________________________________________

  (телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

     Настоящим    подтверждаю,   я  уведомлен(а)  о  возможном  отказе  в

повторной  выдаче  сертификата дополнительного образования с определенным

номиналом  в  текущем  календарном  году  в  связи с исчерпанием средств,

выделенных  муниципальным  образованием  в  текущем  календарном году, на

обеспечение   сертификатов  дополнительного  образования  с  определенным

номиналом.

"____" ____________ 20__ года    __________________ /___________________/

                                       подпись           расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление

                            Заявление принял

Организация	Должность	Фамилия ИО
__________________	_________________	_________________
Подпись:	_________________