Приложение N 2. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации
города Обнинска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на ввод объекта
в эксплуатацию"

                                    Руководителю  уполномоченного  органа

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                    зарегистрированного(ой) по

                                    адресу:______________________________

                               Согласие

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ______ N ____________

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                            (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

29.07.2017)  "О персональных  данных"  выражаю  согласие  уполномоченному

органу________________адрес_____________________________________________,

на  обработку  представленных  персональных   данных:   фамилии,   имени,

отчества,________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия с персональными данными: с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных *(1)

     Я согласен(а)  с тем,  что  персональные  данные  будут  ограниченно

доступны     руководителям   и    специалистам   уполномоченного   органа

_____________________, адрес ____________________________________________

исключительно  в  целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

          дата                  подпись              Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___" ______ 20__ г. _________________________________

                          дата            подпись      Ф.И.О. специалиста