Приложение N 3. Согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации
города Обнинска
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на ввод объекта
в эксплуатацию"

                                    Руководителю  уполномоченного  органа

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    зарегистрированного(ой) по

                                    адресу:______________________________

                               Согласие

         представителя субъекта персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность ___________серия _____N _______________

выдан "___" ____________20__ г. ________________________________________,

(кем выдан)

действующий(ая) _________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

в    соответствии   с  Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция  от  29.07.2017)  "О  персональных  данных" выражаю согласие на

обработку  предоставленных  персональных данных: фамилии, имени, отчества

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                                   (Ф.И.О. сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа,  удостоверяющего  личность,  дата  и  место  его

                                выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего(ей)   сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств  автоматизации или без использования таких средств, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям    и  специалистам  уполномоченного  органа  _____________,

адрес_____________________  исключительно  в целях обработки персональных

данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной или моим доверителем в письменной форме.

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

          дата              подпись                Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___" ______ 20__ г. _________________________________

                          дата            подпись      Ф.И.О. специалиста