Приложение 6

Приложение 6

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование производства земляных работ

на территории муниципального образования.

Подготовка и выдача ордеров на проведение

земляных работ"

Разрешение (ордер)
на проведение земляных работ от _________________ N _____

Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано _______________________________________________________

      (наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес

              организации, Ф.И.О  . заявителя, N телефона)

Вид работ ________________________________________________

_________________________________________________________

          (указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): ________________________________

_________________________________________________________

    (указать адрес или адресные ориентиры, N кадастрового квартала)

в границах, указанных в схеме производства земляных работ, являющейся приложением к настоящему разрешению (ордеру).

Начало работ: с "___" __________ 20___ г.

Окончание работ: до "___" __________ 20___ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства земляных работ: до "___" __________ 20___ г.

Порядок и условия проведения земляных работ: _______________________________________________________________

При проведении земляных работ в случае закрытия или ограничения дорожного движения необходимо наличие схемы организации движения и ограждения места производства работ.

Способ производства земляных работ: ________________________________________________________________

С условиями исполнения всех работ по восстановлению нарушенного Благоустройства ознакомлен.

Ответственное лицо за проведение работ ______________________________________________________________

                       (подпись) (Ф.И.О. заявителя)

Начальник территориального отдела

администрации Новоселицкого

муниципального округа

Ставропольского края __________ _____________________________

                          (подпись)               Ф.И.О.

Ордер N ____ продлен до "__" _________ 20__ г. в связи с ________________________________________________________________

                              (причина продления)

Руководитель уполномоченного органа или организации

_____________________________ "___" __________ 20__ г.

            М.П. (Ф.И.О.) (подпись)

Отметка о закрытии разрешения с указанием причины закрытия, даты