Приложение N 3. Бланк заявления о внесении изменений в распоряжение Администрации о проведении ярмарки на территории Абатского муниципального района

Приложение N 3
к Регламенту
(бланк заявления о внесении
изменений в распоряжение
Администрации о проведении
ярмарки на территории
Абатского муниципального района)

N

администрация ___________ муниципального образования

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес

контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

индивидуальный предприниматель

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРИП

юридическое лицо

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя индивидуального предпринимателя или юридического лица)

Прошу внести изменения в распоряжение Администрации от ______________ N _______ "________________________________________________" (название распоряжения) в связи с: ________________________________________ (изменение наименования юридического лица - организатора ярмарки/сокращение срока проведения ярмарки/продление срока проведения ярмарки).

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

в электронном виде на электронный адрес____________________________

почтовым отправлением на почтовый адрес___________________________

при личном обращении в МФЦ

в электронном виде в личный кабинет Регионального портала

2.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

3.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.