Приложение N 4. Бланк заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к Регламенту
(бланк заявление об исправлении
допущенных опечаток и (или) ошибок)

N

администрация ___________ муниципального образования

1.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество (при наличии), ИНН, адрес места жительства

документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)

Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица, фирменное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН, юридический адрес

контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)

индивидуальный предприниматель

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРИП

юридическое лицо

не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ

Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя индивидуального предпринимателя или юридического лица)

Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ _________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _________________________________________________________________________ (опечатки))

Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:

посредством направления на указанный выше адрес электронной почты

почтовым отправлением на указанный выше адрес

при личном обращении в МФЦ

в электронном виде в личный кабинет Регионального портала

2.

Подпись заявителя (представителя заявителя):

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

3.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

Дата:

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.