Приложение N 1. Заявление (рапорт)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача государственного жилищного
сертификата гражданам, включенным в состав
участников ведомственной целевой программы
"Оказание государственной поддержки
гражданам в обеспечении жильем и оплате
жилищно-коммунальных услуг" государственной
программы Российской Федерации "Обеспечение
доступным и комфортным жильем и коммунальными
услугами граждан Российской Федерации"

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления)

                            от гражданина(ки) ___________________________

                                                        (ф.и.о.)

                            проживающего (проживающей) по адресу

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства

                                       и фактического проживания)

                            телефон _____________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

    Прошу выдать мне, ___________________________________________________

                                          (ф.и.о.)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

____________________________________________ "___" ___________ ______ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ____________________________________________

государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование мероприятия)

ведомственной  целевой   программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных  услуг"

государственной программы Российской Федерации "Обеспечение  доступным  и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской  Федерации"

для приобретения жилого помещения _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

  Федерации, за исключением граждан, подлежащих переселению из закрытых

   административно-территориальных образований, для которых указывается

  "за границами закрытого административно-территориального образования",

    и граждан, подлежащих переселению с территории комплекса "Байконур",

      для которых указывается "на территории Российской Федерации")

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

____________________________________________ "___" ___________ ______ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

дети:

_________________________________________________________________________

              (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

____________________________________________ "___" ___________ ______ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

родители:

_________________________________________________________________________

                (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _________________, выданный __________

____________________________________________ "___" ___________ ______ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

    Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

               (степень родства, ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

____________________________________________ "___" ___________ ______ г.,

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ___________________________________________.

    Состою  на   учете   в  качестве   нуждающегося  в  жилых  помещениях

(нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на получение с

"____" _____________ __________ г. в ____________________________________

________________________________________________________________________.

                     (место постановки на учет)

    В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений   для

постоянного проживания на территории Российской Федерации

________________________________________________________________________.

                (указывается "не имеем" или "имеем")

    Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и  (или)  членами

моей семьи по договорам социального найма и  (или)  принадлежащих  мне  и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

    Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской  Федерации

или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых  помещений

мною и членами моей семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

       денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                     дата и сумма выплаты)

    Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми  помещениями,  которые

привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи

________________________________________________________________________.

          (указывается "не совершались" или "совершались")

    Сведения   о   действиях   и  гражданско-правовых  сделках  с  жилыми

помещениями,  которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений или к их отчуждению (за исключением  безвозмездного  отчуждения

этого   жилого    помещения   в    государственную    или   муниципальную

собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

    Я и члены моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.   Даем   согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений   в   федеральных  органах  исполнительной  власти  (федеральных

государственных органах), включая федеральный орган исполнительной власти

по федеральному государственному контролю  (надзору)  в  сфере  миграции,

Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а

также согласие на обработку персональных данных.

    Я, __________________________________________________________________

                                   (ф.и.о.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации   в   случае   выявления   в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием  для

получения государственного жилищного сертификата.

    С условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

___________________________ _________________ "___" ____________ 20___ г.

    (ф.и.о. заявителя)          (подпись)

Члены семьи с заявлением согласны:

____________________________________________________ ____________________

                    (ф.и.о.)                              (подпись)

____________________________________________________ ____________________

                    (ф.и.о.)                              (подпись)

____________________________________________________ ____________________

                    (ф.и.о.)                              (подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания: 1. Согласие с заявлением (рапортом) за  несовершеннолетних  и

            (или) недееспособных членов  семьи  подписывают  их  законные

            представители (опекуны).

            2. Подписи заявителя и членов его семьи  заверяются  подписью

            уполномоченного    должностного    лица    органа    местного

            самоуправления (подразделения,  администрации  г. Байконура),

            осуществляющего     вручение    государственного    жилищного

            сертификата,   и   печатью   указанного    органа    местного

            самоуправления (подразделения, администрации г. Байконура).