Приложение N 3. Представление к награждению ведомственной наградой Республиканской ветеринарной службы Республики Мордовия

Приложение N 3
к приказу Республиканской ветеринарной
службы Республики Мордовия
от 19 октября 2018 г. N 213-Пр/1

                                Представление

     к награждению ведомственной наградой Республиканской ветеринарной

                          службы Республики Мордовия

     1. Фамилия

_________________________________________________________________________

             имя, отчество (последнее - при наличии)

     2. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

                  (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

     3.      Пол      _________________ 4. Дата рождения ________________

                                                    (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                           поселок, село, деревня)

     6. Образование

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,  год

окончания

_________________________________________________________________________

     7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

     8. Какими наградами награжден(а) (государственными,  ведомственными)

и дата награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы  ___________________  Стаж  работы  в  отрасли

_______________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в п.п. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

     М.П. _______________________________________________________________

                    (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Кандидатура    (Ф.И.О.)    рекомендована    собранием     коллектива

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

     Руководитель

     ____________________________

                (подпись)

     ____________________________

           (фамилия, инициалы)

     "___" _______________ 20__ г.

     М.П.