Приложение N 2. Заявление на выдачу дубликата единого проездного билета (электронной транспортной карты)

Приложение N 2
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                         (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                         социальной защиты населения)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выдачу дубликата единого проездного билета

                (электронной транспортной карты)

     Я/представляемый мной гражданин ____________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

    без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     Контактный телефон: ______________, электронный адрес:_____________.

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

            города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                 номер  дома,  корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

             города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                    номер  дома,  корпуса, квартиры;

                        заполняется при наличии)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

      квартиры заполняется, если заявитель/представляемый гражданин/

 фактически проживает по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

               жительства или по месту пребывания)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,   удостоверяющем    личность

заявителя/предоставляемого гражданина:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения

     ---------------------------

     Сведения о представителе заявителя:

     (заполняются в случае обращения представителя заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     Адрес регистрации по месту   жительства  (пребывания,   фактического

     проживания): _______________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,    удостоверяющем   личность

представителя заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения

     Сведения,    содержащиеся  в  документе, подтверждающем   полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

          ---------------------------

     Сведения о льготной категории заявителя/предоставляемого гражданина:

     Наименование   льготной   категории     заявителя / предоставляемого

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Далее  сведения  заполняются  при наличии документа, удостоверяющего

льготную категорию заявителя

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи
Серия, номер документа		Кем выдан

     ПРОШУ    выдать  дубликат  единого  проездного  билета  (электронной

транспортной  карты)  для  бесплатного  проезда  на  городском транспорте

общего    пользования  (кроме  такси),  автомобильном  транспорте  общего

пользования  пригородного  и  междугородного (внутриобластного) сообщения

(кроме такси)

     В  связи  с  (далее  проставляется  отметка  о  причине обращения за

дубликатом):

     - утерей;

     - порчей;

     - сменой    персональных    данных (фамилии,  имени, отчества нужное

подчеркнуть).

     Краткие обстоятельства утери или порчи _____________________________

_________________________________________________________________________

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а) ________________________

                            (подпись заявителя /представителя заявителя/)

     Единый   проездной  билет  (электронную  транспортную  карту)  прошу

выдать через_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

     Уведомление     о    принятом    решении    прошу    направить    по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается   почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты.

     Заявитель,  подавший заявление в электронной форме,  информируется о

принятом  решении  через  "Личный кабинет" федерального или регионального

портала  и  (или) путем отправки сообщения на электронный адрес, в случае

его указания)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (дата) (подпись заявителя /представителя заявителя/)

          ---------------------------

                (линия отрыва)

     Отметка о принятии заявления

     Заявление___________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _______________________________________________.

     _________   _________________________________________

     (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)