Приложение N 1. Заявление на предоставление меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте общего пользования пригородного и междугородного (внутрирайонного) сообщения (кроме такси)

Приложение N 1
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                           (указывается наименование

                                     территориального управления (отдела)

                                         социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      на предоставление меры социальной поддержки на оплату проезда

   на городском транспорте, автомобильном транспорте общего пользования

           пригородного  и  междугородного  (внутрирайонного)

                          сообщения (кроме такси)

     Я/представляемый мной гражданин ____________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

    без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     Контактный телефон: ______________, электронный адрес:_____________.

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

            города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                 номер  дома,  корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

             города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                    номер  дома,  корпуса, квартиры;

                        заполняется при наличии)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

      квартиры заполняется, если заявитель/представляемый гражданин/

 фактически проживает по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

               жительства или по месту пребывания)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,   удостоверяющем    личность

заявителя/предоставляемого гражданина:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения

     ---------------------------

     Сведения о представителе заявителя:

     (заполняются в случае обращения представителя заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     Адрес регистрации по месту   жительства  (пребывания,   фактического

     проживания): _______________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,    удостоверяющем   личность

представителя заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения

     Сведения,    содержащиеся  в  документе, подтверждающем   полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

          ---------------------------

     Сведения о льготной категории заявителя/предоставляемого гражданина:

     Наименование   льготной   категории     заявителя / предоставляемого

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Далее  сведения  заполняются  при наличии документа, удостоверяющего

льготную категорию заявителя

Наименование документа, удостоверяющего льготную категорию		Дата выдачи
Серия, номер документа		Кем выдан

     Далее    заполняются    сведения    для    категории    "обучающиеся

общеобразовательных организаций из многодетных малообеспеченных семей"

     Семья  является  получателем  пособия  на  ребенка  в соответствии с

постановлением  Администрации  Тюменской  области  от 06.12.2004 N 159-пк

(нужное отметить знаком V)

	ДА
	НЕТ

     Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка - в отношении граждан не достигших возраста 18 лет	Дата рождения	Степень родства	Наименование образовательной организации и адреса указанной организации (заполняется в случае, если гражданин находится на обучении)

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных  изменений.  Достоверность  представленных  сведений гарантирую

_________________________________________________________________________

                (подпись заявителя /представителя заявителя)

     ---------------------------

     ПРОШУ  (далее  заявителем  /представителем  заявителя/ проставляется

отметка  в  зависимости  от  выбранной  заявителем  формы  получения меры

социальной поддержки):

      - выдать единый проездной билет (электронную   транспортную  карту)

для проезда на городском транспорте,  автомобильном   транспорте   общего

пользования  пригородного  и  междугородного  (внутрирайонного) сообщения

(кроме такси).

     Единый   проездной  билет  (электронную  транспортную  карту)  прошу

выдать через_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")

     - выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату

проезда на  городском   транспорте,    автомобильном   транспорте  общего

пользования  пригородного  и  междугородного  (внутрирайонного) сообщения

(кроме такси) (отметить выбранный способ выплаты):

     - через отделение почтовой связи

     - через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

     Обращаюсь  за  получением меры социальной поддержки (нужное отметить

знаком V):

	впервые
	в связи со сменой места жительства
	в связи со сменой формы предоставления

     Уведомление     о    принятом    решении    прошу    направить    по

адресу:__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес и (или)  адрес  электронной  почты.

     Заявитель,  подавший  заявление в электронной форме, информируется о

принятом  решении  через  "Личный кабинет" федерального или регионального

портала  и  (или) путем отправки сообщения на электронный адрес, в случае

его указания)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (дата) (подпись заявителя /представителя заявителя/)

     Отметка о принятии заявления

     Заявление___________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _______________________________________________.

     _________   _________________________________________

     (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)