Приложение. Форма заявления о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                            социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возмещении расходов на оплату единовременной

            установки квартирного проводного телефона

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ______________, электронный адрес:__________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

       квартиры на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

   квартиры на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

        квартиры на основании  сведений,  указанных  заявителем;

    не  заполняется,  если совпадает с адресом регистрации по месту

                   жительства, по месту пребывания)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     ---------------------------

     заполняется    в    случае  участия  законного  или  уполномоченного

представителя, заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического

     проживания): _______________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4.  Сведения,  содержащиеся  в  документе, подтверждающем полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: __________, электронный адрес: _____________.

     ---------------------------

     являюсь:

     (нужное выбрать и отметить)

     - реабилитированным лицом

     - инвалидом 1 группы

     - инвалидом 2 группы

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность заявителя к льготной категории:

     (нужное выбрать и отметить)

     - удостоверение реабилитированного лица

     выдано ____________________________________________________________;

                      (указать орган, выдавший удостоверение)

     - свидетельство о праве на льготы реабилитированного лица

     выдано ____________________________________________________________;

                     (указать орган, выдавший свидетельство)

     - справка о реабилитации

     выдана ____________________________________________________________;

                         (указать орган, выдавший справку)

     - справка об установлении инвалидности

     выдана ____________________________________________________________.

                         (указать орган, выдавший справку)

     Прошу    возместить   расходы  на  оплату  единовременной  установки

квартирного проводного телефона:

     в  жилом  помещении, расположенном по адресу:_______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                   улицы, номер дома, корпуса, квартиры

     как

     (нужное выбрать и отметить)

     - реабилитированному  лицу  в  размере 100 процентов от установленного

тарифа

     - инвалиду 1 группы в размере 50 процентов от установленного тарифа

     - инвалиду 2 группы в размере 50 процентов от установленного тарифа

     Возмещение  расходов  на оплату единовременной установки квартирного

проводного  телефона  ранее  через  органы  социальной  защиты  населения

Тюменской области не получал (-а)_______________________________________.

                                                (подпись)

     Прошу    произвести    выплату    возмещения    расходов  на  оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона:

     (нужное выбрать и отметить)

     - через организацию федеральной почтовой связи _____________________

                                                  (указать почтовый адрес

________________________________________________________________________;

          получателя выплаты либо почтовое отделение)

     - через кредитную организацию_______________________________________

                             (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

       номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя выплаты)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

     (нужное выбрать и отметить)

     - на электронный адрес _____________________________________________

                  (указать электронный адрес для направления уведомления)

     - на почтовый адрес ________________________________________________

          (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города,

________________________________________________________________________.

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     ---------------------------

     <*>  Не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через  федеральный  или  региональный  порталы. В случае подачи заявления

через  МФЦ  уведомление о принятом решении в форме электронного документа

направляется  в  течение  трех рабочих дней со дня принятия решения в МФЦ

для выдачи заявителю.

     Я  проинформирован(-а),  что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется  в  течение  одного  рабочего  дня  со дня принятия

решения через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я  проинформирован(-а)  о  порядке  возмещения  расходов  на  оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений  в  соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  оказания  государственной  услуги  по возмещению расходов на

оплату    единовременной    установки  квартирного  проводного  телефона.

Настоящее  согласие  действует  на  период  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    согласия    осуществляется    в    соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     _______________ ___________/______________________________/

          дата         подпись         расшифровка подписи

     ---------------------------

     (заполняется должностным лицом учреждения,

          осуществляющим прием документов)

     Заявление гражданина  и прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"____" ______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______________.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

     ______________________________ _____________

           (Ф.И.О. полностью)         (подпись)

     ___________________________

     (контактный телефон)