Приложение. Форма заявления о возмещении расходов на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела управления)

                                           ______________________________

                                            социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возмещении расходов на оплату единовременной

            установки квартирного проводного телефона

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

    без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ______________, электронный адрес:__________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

       квартиры на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

   квартиры на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

        квартиры на основании  сведений,  указанных  заявителем;

    не  заполняется,  если совпадает с адресом регистрации по месту

                   жительства, по месту пребывания)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     ---------------------------

     заполняется    в    случае  участия  законного  или  уполномоченного

представителя, заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания, фактического

     проживания): _______________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4.  Сведения,  содержащиеся  в  документе, подтверждающем полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: __________, электронный адрес: _____________.

     ---------------------------

     являюсь:

     (нужное выбрать и отметить)

     - реабилитированным лицом

     - инвалидом 1 группы

     - инвалидом 2 группы

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность заявителя к льготной категории:

     (нужное выбрать и отметить)

     - удостоверение реабилитированного лица

     выдано ____________________________________________________________;

                      (указать орган, выдавший удостоверение)

     - свидетельство о праве на льготы реабилитированного лица

     выдано ____________________________________________________________;

                     (указать орган, выдавший свидетельство)

     - справка о реабилитации

     выдана ____________________________________________________________;

                         (указать орган, выдавший справку)

     - справка об установлении инвалидности

     выдана ____________________________________________________________.

                         (указать орган, выдавший справку)

     Прошу    возместить   расходы  на  оплату  единовременной  установки

квартирного проводного телефона:

     в  жилом  помещении, расположенном по адресу:_______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование региона, района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________,

                   улицы, номер дома, корпуса, квартиры

     как

     (нужное выбрать и отметить)

     - реабилитированному  лицу  в  размере 100 процентов от установленного

тарифа

     - инвалиду 1 группы в размере 50 процентов от установленного тарифа

     - инвалиду 2 группы в размере 50 процентов от установленного тарифа

     Возмещение  расходов  на оплату единовременной установки квартирного

проводного  телефона  ранее  через  органы  социальной  защиты  населения

Тюменской области не получал (-а)_______________________________________.

                                                (подпись)

     Прошу    произвести    выплату    возмещения    расходов  на  оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона:

     (нужное выбрать и отметить)

     - через организацию федеральной почтовой связи _____________________

                                                  (указать почтовый адрес

________________________________________________________________________;

          получателя выплаты либо почтовое отделение)

     - через кредитную организацию_______________________________________

                             (указать наименование кредитной организации,

_________________________________________________________________________

       номер ОСБ (при наличии), номер счета получателя выплаты)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

     (нужное выбрать и отметить)

     - на электронный адрес _____________________________________________

                  (указать электронный адрес для направления уведомления)

     - на почтовый адрес ____________________