Приложение 2. Заявление о предоставлении из бюджета городского округа города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края субсидии на возмещение затрат, связанных с благоустройством дворовых территорий многоквартирных домов города Комсомольска-на-Амуре, включенных в План социального развития центров экономического роста Хабаровского края

Приложение 2
к Порядку предоставления
субсидии из местного бюджета
на возмещение затрат, связанных с
благоустройством дворовых территорий
многоквартирных домов города
Комсомольска-на-Амуре, включенных
в План социального развития центров
экономического роста Хабаровского края

Заявление
о предоставлении из бюджета городского округа города Комсомольска-на-Амуре Хабаровского края субсидии на возмещение затрат, связанных с благоустройством дворовых территорий многоквартирных домов города Комсомольска-на-Амуре, включенных в План социального развития центров экономического роста Хабаровского края

____________________________________________________________________

 для  юридических  лиц - полное  название юридического  лица,  ИНН,

____________________________________________________________________

 почтовый адрес, контактные  телефоны полные фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при наличии),  для физического лица - полные фамилия,

____________________________________________________________________

 имя,  отчество  (последнее - при наличии),  почтовый  адрес, адрес

____________________________________________________________________

 регистрации и документ подтверждающий право собственности помещения

____________________________________________________________________

 в котором  зарегистрирован,  место жительства, контактные телефоны

Прошу предоставить субсидию в размере __________ руб., ___ копеек в целях возмещения затрат, связанных с благоустройством в 20__ году дворовой территории многоквартирного дома N ___ корпус ____ по ________, расположенной в городе Комсомольске-на-Амуре Хабаровского края.

Документы, предусмотренные пунктом 14 раздела II Порядка предоставления субсидии из местного бюджета на возмещение затрат, связанных с благоустройством дворовых территорий многоквартирных домов города Комсомольска-на-Амуре, включенных в План социального развития центров экономического роста Хабаровского края, утвержденного постановлением администрации города Комсомольска-на-Амуре от ____ N ____, прилагаются.

Приложение на ___ л. в 1 экз.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании моего заявления.

___________ ______________________ _________________________________

(должность) (подпись, дата, печать (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

               (при наличии)