Приложение 2. Акт обследования условий жизни обучающегося и наличия у обучающегося трудной жизненной ситуации

Приложение 2

к постановлению администрации

муниципального района

от 31.03.2021 N 62

Акт
обследования условий жизни обучающегося и наличия у обучающегося трудной жизненной ситуации

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(наименование общеобразовательного учреждения)

1. Дата обследования: "__" ___________ 20__ г.

2. Кем проводится обследование:

(фамилия, имя, отчество, должность

специалистов учреждения, уполномоченного органом исполнительной власти в сфере социальной защиты населения, и общеобразовательного учреждения)

3. Адрес обследования: ____________________________________

4. Сведения о ребенке: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения; место регистрации;

занятия во внеурочное время (посещение кружков, секций и т.д.).

5. Сведения о родителях: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество;

дата рождения; место жительства (регистрации); место работы; другие данные)

6. Условия жизни: ________________________________________

(жилищно-бытовые условия)

7. Условия, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации:

8. Выводы: ______________________________________________

(выводы и мотивированное заключение

на основании имеющихся материалов обследования)

Члены комиссии:

__________ (Подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

__________ (Подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

__________ (Подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)