Приложение 2 изменено с 12 марта 2023 г. - Приказ Минтруда России от 15 декабря 2022 г. N 782Н
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 20 июля 2021 г. N 484н
(с изменениями от 15 декабря 2022 г.)
Форма
Сведения о предполагаемом размере страховой пенсии по старости
Дата, по состоянию на которую предоставляются сведения "__"_____20_года.
1. Сведения о застрахованном лице
Страховой номер индивидуального лицевого счета _________________
Фамилия __________________________________
Имя ______________________________________
Отчество (при наличии) ___________________
Дата рождения "__"___________ ______
2. Сведения об общей продолжительности периодов работы и (или) иной
деятельности, включаемых в страховой стаж в соответствии со статьей 11
Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых
пенсиях" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52,
ст. 6965; 2021, N 22, ст. 3688) (далее - Федеральный закон "О страховых
пенсиях"), а также иных периодов, засчитываемых в страховой стаж в
соответствии со статьей 12 указанного Федерального закона, (страховой
стаж) ____ лет ______ месяцев ________ дней.
3. Сведения о величине индивидуального пенсионного коэффициента
(ИПК) ___________.
Страховой стаж и ИПК рассчитаны в общем порядке без учета
дополнительных обстоятельств, учитываемых при выборе варианта
пенсионного обеспечения при назначении страховой пенсии по старости.
4. Условия приобретения права на страховую пенсию по старости в
соответствии со статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях"
Условия приобретения права на страховую пенсию по старости:
достижение возраста ____ лет (часть 1 статьи 8),
наличие не менее 15 лет страхового стажа (часть 2 статьи 8),
наличие величины индивидуального пенсионного коэффициента в размере не
менее 30 (часть 3 статьи 8).
На дату формирования сведений условия для назначения страховой
пенсии по старости (наличие необходимого страхового стажа и
установленной величины индивидуального пенсионного коэффициента)
(указывается нужное: соблюдаются, не соблюдаются).
5. Сведения о стоимости одного индивидуального пенсионного коэффициента
_______ руб. _______ коп.
6. Сведения о предполагаемом размере страховой пенсии по старости
Предполагаемый размер страховой пенсии по старости с учетом
фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости ___ руб. ___ коп.,
в том числе:
размер страховой пенсии по старости, определенный с учетом ИПК, ___ руб.
_____ коп.,
размер фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (без учета
обстоятельств, влияющих на увеличение ее размера) ____ руб. ____ коп.
__________________________________
(наименование уполномоченного
территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации)
__________________________________
Подпись