Приложение

Приложение к постановлению
администрации города
от 17.08.2021 N 685

"Приложение 2
к порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

Главе города Нижневартовска

_________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя,

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

руководителя (уполномоченного лица)

и наименование юридического лица)

контакты: ________________________

_________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

заявка о предоставлении субсидии.

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение затрат, фактически произведенных и документально подтвержденных, связанных с _____________

____________________________________________________________________,

                                             (наименование затрат)

в связи с осуществлением вида деятельности _____________________________

____________________________________________________________________,

                                                         (указать ОКВЭД)

а именно (нужное подчеркнуть):

- осуществление социально значимого вида деятельности;

- инновационная компания.

Сумма фактически произведенных и документально подтвержденных затрат составляет __________________ руб.

Банковские реквизиты:

наименование банка: _____________________________________________

р/с ____________________________________________________________

к/с ____________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________

Для включения в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки представляю следующие сведения:

- наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________ _____________________________________________________________;

- ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________;

- ИНН/КПП ____________________________________________________;

- место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя: ____________________________________;

- категория субъекта малого или среднего предпринимательства (микропредприятие, малое или среднее предприятие - нужное подчеркнуть), что подтверждается сведениями, размещенными в едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства.

Количество работников на 1 января текущего года (на дату постановки на налоговый учет индивидуального предпринимателя (для вновь зарегистрированного индивидуального предпринимателя) или юридического лица (для вновь созданного юридического лица)) составляет ________________.

Юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (для юридических лиц), деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей) не прекращена.

В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных индивидуальном предпринимателе, руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического лица.

Подтверждаю, что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.9, 2.2 порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Даю согласие на представление в департамент экономического развития администрации города в течение двух лет с даты перечисления денежных средств отчетности согласно заключенному соглашению о предоставлении субсидии.

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемой мною заявке, иной информации о себе, связанной с проведением отбора.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие произведенные затраты, на ___ л. в 1 экз.

2. Перечень нового оборудования (основных средств), предъявляемого на возмещение затрат, на ___ л. в 1 экз.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П.".