Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение затрат для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей, получающих дошкольное образование в частных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

Приложение
к Порядку предоставления субсидии на создание
условий для осуществления присмотра и ухода
за детьми, содержания детей в частных
организациях, осуществляющих образовательную
деятельность по реализации образовательных
программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение затрат для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей, получающих дошкольное образование в частных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования,
в ______ году и плановом периоде ________, _________ годов

1. Наименование частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования (далее - частная образовательная организация): ____________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма частной образовательной организации: _________________________________________________________

3. Дата создания частной образовательной организации, дата и номер регистрации: _________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности частной образовательной организации: ____________________________________________________________________

5. Территория деятельности частной образовательной организации: ____________________________________________________________________

6. Почтовый адрес частной образовательной организации (с указанием индекса): ____________________________________________________________

7. Контактная информация о частной образовательной организации (номер телефона, факса, адрес электронной почты): ________________________

____________________________________________________________________

8. Руководитель частной образовательной организации (фамилия, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты): ______________________

____________________________________________________________________

9. Количество предоставленных частной образовательной организации сертификатов:

Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
январь		май		сентябрь
февраль		июнь		октябрь
март		июль		ноябрь
апрель		август		декабрь

Плановый период:

_______ год - _____ сертификатов:

_______ год - _____ сертификатов.

10. Запрашиваемая сумма субсидии:

_______ год - _________ рублей;

_______ год - _________ рублей;

_______ год - _________ рублей.

Дата составления заявки "____" __________ 20___ г.

Даю согласие на публикацию (размещение)

в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о частной образовательной организации, о подаваемом заявке, иной информации о частной образовательной организации, а также согласие на обработку персональных данных (для индивидуального предпринимателя).

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, частная образовательная организация - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации