Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 29.12.2020 N 1164-о

Приложение 6
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление образовательной деятельности, выданной Департаментом образования Ивановской области _____________________________

__________________________________________________________________________

(указывается полное лицензиата/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя <1>)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _______________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей <1>)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/ идентификационный номер индивидуального предпринимателя <1>)

Сведения о заявителе

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) заявителя __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование заявителя - юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица <2>)

Место нахождения/жительства заявителя _____________________________________

(указывается адрес места нахождения/место жительства заявителя)

Номер контактного заявителя ________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя __________________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий (нужное отметить знаком "V") <3>:

в форме электронного документа;

на бумажном носителе.

(выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за отдельную плату).

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной

деятельности следующим способом (нужное отметить знаком "V"):

вручить непосредственно заявителю

направить заказным почтовым отправлением по почтовому адресу: ______________

__________________________________________________________________________

по адресу электронной почты, указанной в заявлении

размещении в личном кабинете ИС АКНДПП.

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме <4>: да/нет

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

______________________ (наименование должности руководителя заявителя - юридического лица)

_______________________ (подпись руководителя заявителя - юридического лица/ физического лица)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя заявителя - юридического лица/физического лица)

М.П. (при наличии)

___________________

<1> Данные о лицензиате можно уточнить посредством сервиса https://egrul.nalog.ru/.

<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<3> Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату в размере, установленном приказом Минэкономразвития России от 06.11.2020 N 742 "Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата".

<4> При указании в заявлении на необходимость представления информации о лицензировании образовательной деятельности в электронной форме заявитель подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.