Приложение 5

Приложение 5
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 29.12.2020 N 1164-о

Приложение 14
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Прошу исправить (выбрать, исключив лишнее) <1>:

в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности в сведениях о
лицензии от "___" _____________ 20_____ г. регистрационный N ______________ серия лицензии ___________, номер лицензии ______________, выданной Департаментом образования Ивановской области,

в _____________________________________________________________________,

(указывается наименование и реквизиты документа, сформированного лицензирующим органом в результате предоставления государственной услуги)

следующую допущенную опечатку и (или) ошибку _____________________________

__________________________________________________________________________

(указывается опечатка и (или) ошибка)

Сведения о лицензиате

Полное наименование лицензиата ____________________________________________

(указывается полное наименование,/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <2>)

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата/место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер индивидуального предпринимателя)

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

______________________ (наименование должности руководителя организации)

_______________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> В заявлении указываются сведения, относящиеся лицензиату, лишние сведения из формы удаляются.

<2> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.