Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 29.12.2020 N 1164-о

Приложение 1
к приказу
Департамента образования
Ивановской области
от 13.05.2015 N 836-о

Форма

Департамент образования
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя <1> (далее - соискатель лицензии), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _____________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии/место жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/ основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей)

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты листа(-ов) записи из Единого государственного реестра юридических лиц/ Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданного(-ых) соискателю лицензии при государственной регистрации соискателя лицензии и (или) внесении изменений в соответствующий реестр)

_____________________________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________________________________________________

(указывается идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя)),

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе ______________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и отметить знаком "V") <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
...

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих
в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций <2> _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11.03.1992 N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации": наличие/отсутствие судимости за умышленные преступления, наличие/отсутствие гражданства иностранного государства, дата рождения, место рождения, место регистрации, место жительства вышеуказанных лиц)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ___________________________________________________________________

Сведения о филиале <2>, <3>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии ________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________

_____________________________________________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе по месту нахождения филиала, реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и отметить знаком "V") <2>:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
...

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
...

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ____________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ___________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме <4>: да/нет _______

_____________________________________________________________________________________________________________

(при ответе "да" указывается информация и (или) документы по вопросам лицензирования, которые необходимо направить заявителю в электронной форме)

Прошу направить выписку из реестра лицензий: да/нет (выбрать и отметить знаком "V" при ответе "да") <2>, <5>:

в форме электронного документа;

на бумажном носителе.

(выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за отдельную плату).

Дата заполнения "___" __________ 20___ г.

__________________________________ (наименование должности руководителя организации)

___________________________________ (подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.

___________________

<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<2> В заявлении указываются сведения, относящиеся к соискателю лицензии, лишние сведения, таблицы, наименования образовательных услуг по реализации образовательных программ из формы удаляются.

<3> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

<4> При указании в заявлении на необходимость представления информации о лицензировании образовательной деятельности в электронной форме соискатель лицензии подтверждает наличие у него программных, программно-аппаратных и технических средств, необходимых для отображения информации, подписанной с использованием электронной подписи, а также содержания электронного документа, подписанного электронной подписью.

<5> Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату в размере, установленном приказом Минэкономразвития России от 06.11.2020 N 742 "Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата".