Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявлений и
выдаче документов о согласовании
местоположения границ земельных
участков, за исключением
земельных участков, являющихся
смежными с земельными участками
под автомобильными дорогами
регионального или межмуниципального
значения Республики Коми или
земельными участками, зарезервированными
под их строительство или реконструкцию

Рекомендуемая форма

УНИФИЦИРОВАННАЯ ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ ФИЗИЧЕСКИМ ЛИЦОМ/ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ

N запроса<1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)<2>

Имя
Фамилия
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя<3>
ОГРНИП<4>

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя<5>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя<6>

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ<7>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________   ________________________________________________________

     Дата                              Подпись/ФИО

------------------------------

<1> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

<2> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

<3> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

<4> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

<5> Заголовок зависит от типа заявителя

<6> Заголовок зависит от типа заявителя

<7> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги