Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 сентября 2021 г. - Приказ Министерства сельского хозяйства Республики Алтай от 30 сентября 2021 г. N 218

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
Министерством сельского хозяйства
Республики Алтай "Государственная
регистрация аттракционов"
(с изменениями от 30 сентября 2021 г.)

Форма
согласия на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________, ________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  (дата рождения)

____________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Зарегистрированный (ая) по адресу __________________________________

                                    (место постоянной регистрации)

в лице представителя __________________________, __________________,

                      (фамилия, имя, отчество     (дата рождения)

                      (последнее при наличии))

____________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу _________________________________

                                     (место постоянной регистрации)

действующего на основании __________________________________________

                         (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги:

____________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

____________________________________________________________________

Министерством сельского хозяйства Республики Алтай.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящее согласие выдано сроком на ________________________________

                                        (срок действия согласия)

и вступает в силу с момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

в отношении    персональных   данных,   которые   необходимы     для

предоставления государственной   услуги,   включая:   сбор,  запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение, использование,  передачу   (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"__" __________ 20__ г.

                            ________________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы)