Приложение N 1. Заявление на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о размере и порядке
ежемесячной выплаты
на материально-финансовое
обеспечение деятельности депутатов
Городской Думы
городского поселения
"Город Медынь"

                                       В Городскую Думу ГП "Город Медынь"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                           (должность (статус) заявителя)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                               Заявление

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

в соответствии  со ст. 9  Федерального  закона  "О  персональных  данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, даю  согласие  Районному  Собранию  МР "Медынский

район" на обработку, моих персональных  данных  содержащихся в  настоящем

заявлении,  а  именно - совершение  действий,  предусмотренных п. 3, п. 6

ч. 1 ст. 3 Федерального  закона от 27.07.2006 г. N 152 ФЗ "О персональных

данных".

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, почтовый адрес)

5. Контакты: ____________________________________________________________

                   (номер телефона, адрес электронной почты)

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Номер СНИЛС (АДИ-РЕГ) ________________________________________________

8. Номер счета, в каком кредитном учреждении ____________________________

_________________________________________________________________________

Об    ответственности    за   достоверность    представленных    сведений

предупрежден (а).

_______________________       ____________________       ________________

    (Фамилия И.О.)                 (подпись)                   (дата)