Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты на гарантированное материально-финансовое обеспечение деятельности депутатов Городской Думы городского поселения "Город Медынь"

Приложение N 1
к Положению
о размере и порядке
ежемесячной выплаты
на материально-финансовое
обеспечение деятельности депутатов
Городской Думы
городского поселения
"Город Медынь"

                                       В Городскую Думу ГП "Город Медынь"

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                           (должность (статус) заявителя)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                    E-mail: _____________________________

                               Заявление

     Прошу   назначить   мне  ежемесячную   выплату  на   гарантированное

материально-финансовое обеспечение деятельности депутатов  Городской Думы

городского  поселения  "Город Медынь" в  соответствии с п. 2 ст. 4 Закона

Калужской   области  "О  гарантиях   осуществления  полномочий   депутата

представительного  органа  муниципального  образования,  члена  выборного

органа местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица  местного

самоуправления в Калужской области" от 09.03.2010 N 648-ОЗ.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - документ,   удостоверяющий  личность  заявителя  (подлинник   (для

обозрения) и копия);

     - реквизиты банковского счета (номер  расчётного  счета,  банковский

идентификационный код, наименование кредитной организации).

"_____" ______________ _______г.                    _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"_____" ______________ _______г.

_____________________/_________________________________/

(подпись,Ф.И.О. и должность работника, уполномоченного

                             регистрировать заявления)