Приложение 8. Информирование беременной о сроках дородовой госпитализации и месте планового родоразрешения

Приложение 8
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 7 мая 2021 года N 657

Информирование
беременной о сроках дородовой госпитализации и месте планового родоразрешения

Дата

Ф.И.О. беременной, текущий срок гестации ____ недель.

Дородовая госпитализация:

не показана;

показана.

Дата дородовой госпитализации _____________, в сроке беременности _________ недель.

Куда:

в отделение патологии беременности;

в отделение акушерского ухода в

_______________________________________________________________

указать наименование МО, адрес, при наличии контактные телефоны службы госпитализации

Показания для дородовой госпитализации:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Родоразрешение запланировано в медицинской организации:

1-й;

2-й;

3А;

3Б группы (уровня)

Наименование медицинской организации для родоразрешения:

____________________________________________________________________

     указать наименование МО, адрес, при наличии - контактные телефоны службы

                                                              госпитализации

Врач - акушер - гинеколог ______________________ __________________

                             Фамилия,И.О.         подпись

Ознакомлена:

Беременная __________________________________ __________________

               Фамилия Имя Отчество полностью       подпись

Дата: __________ Время ______________ (отмечает беременная)