Приложение 5. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 7 мая 2021 года N 657

Порядок
оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок регулирует оказание медицинской помощи по профилям "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерство и гинекология (искусственное прерывание беременности)".

1.2. Действие настоящего Порядка распространяется на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология", "ультразвуковая диагностика" независимо от форм собственности.

2. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности

2.1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках:

- первичной доврачебной медико-санитарной помощи,

- первичной врачебной медико-санитарной помощи,

- первичной специализированной медико-санитарной помощи,

- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи,

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи

в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и (или) "акушерскому делу".

2.2. В малочисленных населенных пунктах первичная доврачебная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности оказывается в фельдшерско-акушерских пунктах, фельдшерских здравпунктах акушеркой, фельдшером или, в случае их отсутствия, медицинской сестрой, в офисах врачей общей практики (семейных врачей).

2.3. При оказании медицинской помощи во время беременности врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, фельдшерских здравпунктов в случае возникновения осложнений течения беременности обеспечивается консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания в медицинской организации 2 или 3 уровня (по территориальной принадлежности), в том числе с применением телемедицинских технологий.

2.4. Первичная специализированная медико-санитарная помощь женщинам во время беременности с целью профилактики, диагностики и лечения ее осложнений оказывается в женской консультации.

2.5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе территориальных схем маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

2.6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

- врачом-акушером-гинекологом - не менее 8 раз;

- врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7-10 дней от первичного обращения в женскую консультацию);

- врачом-стоматологом - не менее одного раза;

- врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

- другими врачами-специалистами - с учетом известной сопутствующей патологии (до 12 недель), при выявлении осложнений беременности, ЭГП - по показаниям;

- УЗ диагностика беременным женщинам с рубцом на матке проводится в 5-6 недель беременности (т.е. не дожидаясь первого этапа антенатальной оценки состояния плода);

2.7. В соответствии с заключениями профильных врачей-специалистов, результатами первого этапа антенатальной оценки состояния плода, результатами проведенных методов диагностики, врачом-акушером-гинекологом до 12 недель беременности делается заключение о возможности вынашивания беременности, которое оформляется в Индивидуальной медицинской карте беременной и родильницы формы N 111/у-20. Врачом-акушером-гинекологом оцениваются акушерские и перинатальные риски и составляется/уточняется план ведения беременности с учетом прогноза осложнений беременности (преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, ТЭЛА, акушерских кровотечений и др.) для минимизации рисков беременности.

Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода, по результатам первого и второго этапа антенатальной оценки состояния плода, при необходимости (в соответствии с показаниями) - с учетом решения Онкологического консилиума, Врачебной комиссии Психоневрологической больницы, перинатального консилиума, Врачебной комиссии медицинской организации, делается врачом-акушером-гинекологом в 20 недель беременности с записью в Индивидуальной медицинской карте беременной и родильницы формы N 111/у-20.

Беременным с онкологической патологией, в т.ч. в анамнезе, необходимо заключение онкологического консилиума о возможности и рисках вынашивания беременности, рекомендуемом методе родоразрешения, беременным с психическими и наркологическими расстройствами - заключение врачебной комиссии психоневрологической больницы.

Все беременные высокой степени материнского и перинатального риска должны быть направлены на врачебную комиссию медицинской организации до 20 недель беременности с ознакомлением с рисками для вынашивания настоящей беременности.

2.8. Антенатальная оценка состояния плода (первый и второй этапы) осуществляется в кабинетах антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля или в медико-генетической консультации.

Внимание! Кабинеты ультразвуковой диагностики частных медицинских центров не входят в перечень кабинетов антенатальной охраны плода, утвержденных приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 25 января 2021 года N 76 "О совершенствовании пренатальной (дородовой) диагностики нарушений состояния ребенка в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

2.9. При наличии показаний к прерыванию беременности по медицинским показаниям (при наличии ПРП, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, при тяжелой экстрагенитальной патологии у беременной, при которой противопоказано вынашивание беременности) - беременной повторно предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ПРП или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с настоящим Порядком. Выбор медицинской организации для родоразрешения определяется с учетом наличия экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины, особенностей течения беременности и патологии плода, требующей медицинской помощи в период новорожденности.

2.10. При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При отсутствии в медицинской организации врача-акушера-гинеколога медицинская помощь может оказываться врачами-акушерами-гинекологами иных медицинских организаций.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

2.11. Беременные женщины, проживающие в районах, отдаленных от акушерских стационаров, заблаговременно направляются на дородовую госпитализацию в отделения акушерского ухода для беременных женщин для наблюдения.

2.12. Врачи-акушеры-гинекологи женских консультаций осуществляют направление беременных женщин на родоразрешение в акушерские стационары в соответствии с региональной маршрутизацией.

2.13. Дородовой госпитализации в акушерские стационары 3А уровня подлежат беременные при следующих осложнениях беременности:

- предлежание плаценты - в 34 недели;

- ВИЧ - инфицированные беременные - в 37.+3 (при высокой вирусной нагрузке) - 38.+3 недель (при низкой вирусной нагрузке);

- многоплодная беременность: монохориальная - в 34 недели, дихориальная - в 35 недель;

- 2 рубца на матке после кесарева сечения - в 38 недель, 3 и более рубцов на матке после кесарева сечения - в 37 недель, при одном рубце на матке после КМЭ - в 37 недель, при двух и более рубцах на матке после КМЭ и после метропластики - в 36 недель;

- сахарный диабет первого, второго типа - в 35 недель, гестационный сахарный диабет на инсулинотерапии - в 38 недель (при диагностике диабетической фетопатии - немедленно);

- тяжелая экстрагенитальная патология - по рекомендации специалистов профильных медицинских организация;

- при патологии плода - по решению перинатального консилиума.

2.14. При сроке беременности 36-37 недель беременности врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

У беременных, которым показана дородовая госпитализация ранее 36-37 недель беременности, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения в 32-33 недели беременности.

Во время приема, врач-акушер-гинеколог в дневнике приема, производит отметку о выдаче направления на дородовую госпитализацию. При отказе беременной от дородовой госпитализации оформляется информированное добровольное согласие/отказ.

Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в Индивидуальной медицинской карте беременной и родильницы уч. ф. N 111/у-20 и Обменной карте беременной, роженицы и родильницы.

2.15. Беременная своей подписью удостоверяет:

Ознакомление ее со следующей медицинской документацией:

- сведения о пациентке и Сведения о беременной (при первичном обращении);

- первое обследование беременной;

- назначения врача-акушера-гинеколога, внесенные после каждой явки в Лист назначений (при каждой явке);

- график явок (при каждой явке);

- информированные добровольные согласия отказы;

- акушерские риски при первой явке, в 12 недель, в 20 недель и в 30-34 недели;

- данные о состоянии плода (в 37-38 недель беременности), при необходимости более ранней дородовой госпитализации - в 32-34 недели.

Получение документов:

- обменной карты;

- родового сертификата;

- листка нетрудоспособности по беременности и родам.

3. Оказание медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовый период

3.1. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовый период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности)" и "акушерскому делу".

3.2. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц, а также новорожденных, оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, а так же новорожденным осуществляется на основе региональных схем маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

3.3. В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, а также новорожденным, разделяются на три группы (уровня) по возможности оказания медицинской помощи:

первая группа (уровень) - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога и врача-анестезиолога-реаниматолога, а также медицинские организации, имеющие в составе ургентный родильный зал;

Показания для госпитализации в ургентный родильный зал:

активная фаза родов и роды вне родильного дома (отделения);

экстренное и/или неотложное состояние со стороны женщины и/или плода.

вторая группа (уровень) - акушерские стационары (родильные дома (отделения), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реанимации) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, пост (отделение) патологии новорожденных и недоношенных детей;

третья А группа (уровень) - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реанимации для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский и неонатальный дистанционные консультативные центры с возможностями телемедицины, в том числе с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации;

3.4. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется обеспечить максимально раннее первое прикладывание ребенка к груди (не позднее 1,5-2 часов) после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.

3.5. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывание родильниц и новорожденных, при возможности эпидемиологической ситуации и наличии необходимых помещений или одноместного размещения родильниц - свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов - 2-3 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода после кесарева сечения - 3-4 суток.

3.6. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

3.7. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде. Выписной эпикриз направляется в женскую консультацию, детскую поликлинику в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) или бумажный вариант выдается родильнице на руки для продолжения наблюдения за родильницей в послеродовом периоде и новорожденным.

4. Оказание медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовый период

4.1. Оказание медицинской помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) в период беременности, родов и в послеродовом периоде осуществляется на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

4.2. Основным критерием эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией является неопределяемый уровень вирусной нагрузки у 100% беременных перед родами, что позволяет предотвратить перинатальную передачу ВИЧ.

4.3. Необходимо обеспечить совместное ведение пациентки врачом-акушером-гинекологом и врачом-инфекционистом с реализацией следующих мероприятий:

- разработка плана ведения беременной женщины с положительным ВИЧ-статусом;

- отражение в медицинской документации женщины (индивидуальная медицинская карта беременной и родильницы, обменная карта беременной, роженицы и родильницы, медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях) на основании заключения, выданного врачом - инфекционистом территориального Центра профилактики и борьбы со СПИД заключения, содержащего: эпидемиологический номер, схемы антиретровирусной терапии (далее - АРВТ), принимаемой во время беременности, данных лабораторного и клинического мониторинга, рекомендации по схемам предотвращения перинатальной передачи ВИЧ в родах, послеродовом и неонатальном периодах;

- проведение работы по формированию приверженности у беременной женщины к наблюдению и АРВТ;

- контроль за приемом антиретровирусных лекарственных препаратов;

при отказе женщины от одного или всех этапов предотвращения перинатальной передачи ВИЧ постановка в известность главного врача медицинской организации и территориального Центра профилактики и борьбы со СПИД немедленно;

- максимально возможный отказ от инвазивных манипуляций, повышающих риск инфицирования плода;

- своевременный лабораторный мониторинг за эффективностью и безопасностью АРВТ в соответствии с планом ведения беременной женщины с положительным ВИЧ-статусом, и утвержденными стандартами оказания медицинской помощи;

- подготовка беременной женщины к родоразрешению;

- взаимодействие с акушерским стационаром по вопросам продолжения АРВТ и родоразрешения беременной женщины с положительным ВИЧ-статусом;

- контроль за своевременным поступлением беременной женщины с положительным ВИЧ-статусом на госпитализацию в акушерский стационар (в плановом порядке - на сроке 37.+3 (высокая вирусная нагрузка) - 38.+3 недель (низкая вирусная нагрузка).

4.4. Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной женщиной с положительным ВИЧ-статусом направляет в территориальный Центр профилактики и борьбы со СПИД или другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь беременным с положительным ВИЧ-статусом, в том числе в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет"), и размещает в медицинской карте пациента (электронной карте медицинской системы) информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку и (или) АРВТ и получает (при необходимости - запрашивает) из территориального Центра профилактики и борьбы со СПИД информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной женщины, режиме приема антиретровирусных препаратов, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности.

4.5. В течение всего периода наблюдения беременной женщины с ВИЧ-инфекцией врач-акушер-гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) антиретровирусных препаратов, необходимых для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, назначенных специалистами территориального Центра профилактики и борьбы со СПИД.

Об отсутствии у беременной женщины антиретровирусных препаратов, отказе от их приема врач-акушер-гинеколог женской консультации информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

4.6. При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ-инфекцию женщин, женщин без медицинской документации или при отсутствии результатов скрининга на ВИЧ в 3-м триместре беременности, а также при наличии высокого риска заражения ВИЧ независимо от количества исследований во время беременности, рекомендуется лабораторное обследование экспресс-методом на антитела к ВИЧ после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее - ИДС).

4.7. Тестирование роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре сопровождается дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (применении антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание).

4.8. Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест-систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации, проводится в лаборатории или приемном отделении акушерского стационара медицинскими работниками, прошедшими повышение квалификации по вопросам диагностики ВИЧ. Исследование проводится в соответствии с инструкцией, прилагаемой к конкретному экспресс-тесту.

4.9. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс-тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот). Результаты этого исследования немедленно передаются в медицинскую организацию по месту забора крови.

4.10. Для обеспечения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас антиретровирусных препаратов.

4.11. Проведение антиретровирусной профилактики у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями и стандартами по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

4.12. Во время ведения родов у женщины с ВИЧ-инфекцией при живом плоде рекомендуется по возможности ограничить проведение акушерских пособий, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; перинео(эпизио)томия; амниотомия; скальп-тест; вакуум-экстракция плода.

4.13. При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов.

4.14. Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается лечащим врачом-акушером-гинекологом, на основе клинических рекомендаций, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции.

4.15. У новорожденного от ВИЧ-инфицированной матери сразу после рождения осуществляется забор крови для тестирования на антитела к ВИЧ методом ИФА с помощью вакуумных систем для забора крови. Кровь направляется в скрининговую лабораторию территориального Центра профилактики и борьбы со СПИД.

4.16. В акушерском стационаре проводится консультирование женщин с ВИЧ-инфекцией по вопросу отказа от грудного вскармливания, при согласии женщины принимаются меры к прекращению лактации. В исключительных случаях, если женщина, несмот