Приложение 9. Информированный добровольный отказ от прерывания беременности при выявлении несовместимых с жизнью врождённых пороков развития плода (тяжёлых врождённых заболеваний)

Приложение 9
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 7 мая 2021 года N 657

Форма Информированного добровольного отказа от прерывания беременности при выявлении несовместимых с жизнью врождённых пороков развития плода (тяжёлых врождённых заболеваний)

Название медицинской организации

______________________________________________________________

"_____" ___________ 20__ года

Я, нижеподписавшаяся, ____________________________________________

_____________________________________ (фамилия имя, отчество полностью) _____ года рождения в соответствии со статьей 22 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" настоящим документом подтверждаю свой отказ от прерывания беременности при наличии несовместимых с жизнью врождённых пороков плода (тяжёлых врождённых заболеваний).

1. Я информирована врачом:

- о сроке моей беременности и характере пороков (заболевания) плода;

- о высоком риске смерти плода (ребёнка) и его инвалидности;

- о необходимости постоянного наблюдения, длительном лечении, в том числе хирургическими методами. Возможны неоднократные хирургические вмешательства;

- о том, что медицинская помощь новорождённому не обеспечит абсолютного выздоровления ребёнка;

- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля состояния моего здоровья и плода в течение беременности в соответствии с назначениями лечащего врача;

- о необходимости приема назначенных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

- о режиме поведения, соблюдения принципов здорового образа жизни, исключения курения, приёма алкогольных напитков и наркотических веществ.

2. Я имела возможность задавать любые вопросы и получила исчерпывающие ответы.

Заключение.

Получив полную информацию о состоянии плода, возможных последствиях и осложнениях, которые сопровождают беременность и роды при наличии пороков плода (заболевании плода) подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о вынашивании беременности и рождении ребёнка с несовместимыми с жизнью врождёнными пороками развития.

Беременная __________________________________ __________________

               Фамилия Имя Отчество полностью       подпись

Дата: ____ __________________202__г. Время ____ час. ____мин.

Свидетельствуем, что разъяснили беременной суть заболевания плода и ответили на все вопросы.

     Врач ____________________________   _____________

            (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

     Врач ____________________________   _____________

            (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

     Врач ____________________________   _____________

            (фамилия, имя, отчество)       (подпись)