Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 24 августа 2021 г. N 33-р "Об утверждении Порядка предоставления региональной услуги "Выездная семейная реабилитация в условиях загородных лагерей и центров" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок предоставления региональной услуги "Выездная семейная реабилитация в условиях загородных лагерей и центров"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении региональной услуги "Выездная семейная реабилитация в условиях загородных лагерей и центров"
Приложение N 1. Заявление о предоставлении региональной услуги "Выездная семейная реабилитация в условиях загородных лагерей и центров"
Приложение N 1
к Порядку предоставления
региональной услуги "Выездная семейная реабилитация
в условиях загородных лагерей и центров"
В __________________________________
__________________________________
(наименование социально-реабилитационного
центра для несовершеннолетних)
ЗАЯВЛЕНИЕ N____
о предоставлении региональной услуги "Выездная семейная
реабилитация в условиях загородных лагерей и центров"
Ф.И.О. (без сокращения) родителя (законного представителя), дата
рождения:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность родителя (законного
представителя): серия и номер документа, когда и кем
выдан:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес проживания родителя (законного представителя), контактный
телефон:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения ребенка, дата рождения: ________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего: серия и
номер документа, когда и кем выдан: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес проживания ребенка: __________________________________________
_________________________________________________________________________
Акт обследования условий жизни нашей семьи составлен
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа составившего акт и дата составления)
и содержит сведения о наличии сложностей в детско-родительских
отношениях.
Прошу оказать нам региональную услугу "Выездная семейная
реабилитация в условиях загородных лагерей и центров" в период
с____________ по ____________ (с учетом времени заезда и выезда).
На обработку персональных данных о себе и персональных данных моего
ребенка (моих детей) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________ (согласен
/не согласен).
"__" 20___г. _________________/_______________________
подпись заявителя фамилия, инициалы