Приложение. Форма заявления о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Приложение
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                    В ___________________________________

                      ___________________________________

                          (указывается наименование

                     территориального управления (отдела)

                         социальной защиты населения)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении расходов на оплату проезда

          междугородным транспортом реабилитированных лиц

     Я/представляемый мной гражданин ____________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)

    без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

     Контактный телефон: ______________, электронный адрес:_____________.

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

            города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                 номер  дома,  корпуса, квартиры)

     Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

             города,  иного  населенного  пункта,  улицы,

                    номер  дома,  корпуса, квартиры;

                        заполняется при наличии)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

                          (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

   города,  иного  населенного  пункта,  улицы,  номер  дома,  корпуса,

      квартиры заполняется, если заявитель/представляемый гражданин/

 фактически проживает по адресу, отличному от адреса регистрации по месту

               жительства или по месту пребывания)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,   удостоверяющем    личность

заявителя/предоставляемого гражданина:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     ---------------------------

     Сведения о представителе заявителя:

     (заполняются в случае обращения представителя заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                    с документом, удостоверяющим личность)

     Адрес регистрации по месту   жительства  (пребывания,   фактического

     проживания): _______________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона, района,

_________________________________________________________________________

     города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

     Сведения,   содержащиеся  в  документе,    удостоверяющем   личность

представителя заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     Сведения,    содержащиеся  в  документе, подтверждающем   полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

          ---------------------------

     Сведения о льготной категории заявителя/предоставляемого гражданина:

     Наименование   льготной   категории     заявителя / предоставляемого

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     Аналогичную  меру  социальной  поддержки  в _________________ году я

/представляемый  мной  гражданин/  (указывается  год,  в котором подается

заявление)

     - не  получал,________________(подпись    заявителя   (представителя

заявителя)

     - получал,______________________(подпись  заявителя   (представителя

заявителя)

     Выплату прошу перечислить:

     - через почтовое отделение связи

     - на счет в кредитной организации

     Уведомление    о    принятом  решении  прошу  направить  по  адресу:

_________________________________________________________________________

        (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     "___" ___________ 20___ г. ___________________

        (подпись заявителя/представителя заявителя)

                 Отметка о принятии заявления (расписка)

     Заявление __________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов: _______________________________________________

                                          (указать документы)

_________________________________________________________________________

     на ___ л. принято __________________________________________________

                                (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N _______________________________________________.

     ________________ ____________________________________________

        (подпись)       (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)