Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16.08.2021 N 345-П

Приложение N 2
к Порядку

                                     Министру образования и науки

                                     Астраханской области

                                     ___________________________________

                                     от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии)

                                     проживающего (-ей) по адресу: ______

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес, номер телефона,

                                          адрес электронной почты)

                                Заявление

                 о предоставлении единовременного пособия

      В   соответствии   с   Порядком    и    условиями    предоставления

 единовременного   пособия   отдельным    специалистам    образовательных

 организаций,  утвержденным  постановлением  Правительства   Астраханской

 области от ________________ N  ___________________,  прошу  предоставить

 мне ______________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) специалиста)

 паспорт: серия _____________________ N _______________________, выданный

                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

 "__" _____________________________________ года, единовременное пособие.

Единовременное пособие прошу выплачивать через кредитную организацию:

 наименование кредитной организации _____________________________________

 БИК кредитной организации ______________________________________________

 ИНН кредитной организации ______________________________________________

 КПП кредитной организации ______________________________________________

 номер счета ____________________________________________________________

      или

Единовременное пособие прошу выплачивать через почтовое отделение:

 адрес специалиста ______________________________________________________

 номер почтового отделения _____________________________________________.

      Сообщаю следующие сведения об образовании и  (или)  о  квалификации

 или дополнительной специальности, соответствующей  профилю   должности в

 образовательной организации:

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получившего документ

                             об образовании)

 ________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

 ________________________________________________________________________

  (уровень образования (квалификации) или дополнительной специальности,

     соответствующей профилю должности в образовательной организации)

 ________________________________    ____________________________________

 (регистрационный номер документа        (серия и номер документа об

       об образовании)                            образовании)

 ________________________________    ____________________________________

    (дача выдачи документа об           (дата решения Государственной

           образовании)                      аттестационной комиссии)

      Даю согласие на осуществление  министерством  образования  и  науки

 Астраханской области проверок достоверности  документов,  представленных

 мной  в  целях  выплаты  единовременного  пособия.  Настоящее   согласие

 действует со дня подписания настоящего заявления.

      Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

 заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  достоверна,   полна   и

 актуальна.

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству образования и

 науки  Астраханской  области  на   автоматизированную,   а     также без

 использования средств автоматизации обработку моих персональных  данных,

 а  именно  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3   статьи 3

 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  со

 сведениями,  представленными  мной  в  целях  получения  единовременного

 пособия.

      Настоящее  согласие  действует   со   дня   подписания   настоящего

 заявления.

      Обязуюсь:

      - в течение 3 лет со дня получения единовременного пособия один раз

 в полугодие, не  позднее  5-го  числа  месяца,  следующего  за  отчетным

 полугодием,  представлять  в   министерство   справку   в   произвольной

 письменной  форме,  содержащую  сведения  об  основном   месте   работы,

 заверенную работодателем;

      - в случае расторжения трудового договора до истечения 3 лет со дня

 предоставления единовременного пособия представить в министерство  копию

 приказа о расторжении трудового договора в течение 5 рабочих дней со дня

 расторжения трудового договора;

      - вернуть единовременное пособие в бюджет  Астраханской   области в

 течение 14 рабочих  дней  со  дня  прекращения  трудового   договора или

 получения требования о возврате единовременного пособия  в  добровольном

 порядке.

      Уведомление  о  решении,  принятом  по   результатам   рассмотрения

 настоящего заявления, прошу направить:

 ________________________________________________________________________

 (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте (указывается

               адрес электронной почты) либо вручить лично)

      Приложение:

      1. _____________________________________ на ____ л. в _______ экз.

      2. _____________________________________ на ____ л. в _______ экз.

 _____________________________           "___" _________________ 20__ г.

   (Ф.И.О.(последнее - при                (дата составления заявления)

    наличии), подпись)