Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16.08.2021 N 345-П

Приложение N 2
к Порядку

                                     Министру образования и науки

                                     Астраханской области

                                     ___________________________________

                                     от ________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее

                                               - при наличии)

                                     проживающего (-ей) по адресу: ______

                                     ____________________________________

                                      (почтовый адрес, номер телефона,

                                          адрес электронной почты)

                                Заявление

                 о предоставлении единовременного пособия

      В   соответствии   с   Порядком    и    условиями    предоставления

 единовременного   пособия   отдельным    специалистам    образовательных

 организаций,  утвержденным  постановлением  Правительства   Астраханской

 области от ________________ N  ___________________,  прошу  предоставить

 мне ______________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) специалиста)

 паспорт: серия _____________________ N _______________________, выданный

                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

 "__" _____________________________________ года, единовременное пособие.

Единовременное пособие прошу выплачивать через кредитную организацию:

 наименование кредитной организации _____________________________________

 БИК кредитной организации ______________________________________________

 ИНН кредитной организации ______________________________________________

 КПП кредитной организации ______________________________________________

 номер счета ____________________________________________________________

      или

Единовременное пособие прошу выплачивать через почтовое отделение:

 адрес специалиста ______________________________________________________

 номер почтового отделения _____________________________________________.

      Сообщаю следующие сведения об образовании и  (или)  о  квалификации

 или дополнительной специальности, соответствующей  профилю   должности в

 образовательной организации:

 ________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получившего документ

                             об образовании)

 ________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

 ________________________________________________________________________

  (уровень образования (квалификации) или дополнительной специальности,

     соответствующей профилю должности в образовательной организации)

 ________________________________    ____________________________________

 (регистрационный номер документа        (серия и номер документа об

       об образовании)                            образовании)

 ________________________________    ____________________________________

    (дача выдачи документа об           (дата решения Государственной

           образовании)                      аттестационной комиссии)

      Даю согласие на осуществление  министерством  образования  и  науки

 Астраханской области проверок достоверности  документов,  представленных

 мной  в  целях  выплаты  единовременного  пособия.  Настоящее   согласие

 действует со дня подписания настоящего заявления.

      Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

 заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах,  достоверна,   полна   и

 актуальна.

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству образования и

 науки  Астраханской  области  на   автоматизированную,   а     также без

 использов