Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16.08.2021 N 344-П

Приложение
к Порядку

                                      ___________________________________

                                      (должность,   Ф.И.О.   должностного

                                      ___________________________________

                                      лица,    исполнительного     органа

                                      ___________________________________

                                      государственной власти Астраханской

                                      ___________________________________

                                      области, уполномоченного  принимать

                                      ___________________________________

                                      заявления о выплате единовременного

                                      пособия   отдельным    специалистам

                                      агропромышленного         комплекса

                                      Астраханской области)

                                      от ________________________________

                                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                      специалиста агропромышленного

                                      комплекса Астраханской области)

                                      адрес    регистрации    по    месту

                                      жительства: _______________________

                                      СНИЛС N ___________________________

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

         о выплате единовременного пособия отдельным специалистам

             агропромышленного комплекса Астраханской области

      Прошу  Вас   выплатить   мне   единовременное   пособие   отдельным

 специалистам агропромышленного комплекса Астраханской области  (далее  -

 единовременное пособие).

      В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (далее  -  Федеральный   закон) даю

 согласие  министерству  сельского  хозяйства  и  рыбной   промышленности

 Астраханской области (далее -  министерство)  на   автоматизированную, а

 также   без   использования   средств   автоматизации     обработку моих

 персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

 пунктом 3 статьи 3 Федерального закона, со сведениями,  предоставленными

 мной в  целях  получения  единовременного  пособия.  Настоящее  согласие

 действует со дня его подписания.

      Сообщаю следующие сведения об образовании:

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, получившего документ об образовании)

 ________________________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

 ________________________________________________________________________

        (уровень образования (высшее или среднее профессиональное)

 ______________________________________    ______________________________

 (регистрационный номер документа                 (серия и номер

           об образовании)                   документа об образовании)

 ______________________________________    ______________________________

 (дача выдачи документа об образовании)    (дата решения Государственной

                                             аттестационной комиссии)

      Сообщаю реквизиты для перечисления единовременного пособия:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Обязуюсь:

      - в течение 3 лет со дня получения единовременного пособия один раз

 в полугодие, не  позднее  5-го  числа  месяца,  следующего  за  отчетным

 полугодием,  представлять  в   министерство   справку   в   произвольной

 письменной  форме,  содержащую  сведения  об  основном   месте   работы,

 заверенную работодателем;

      - в случае расторжения трудового договора до истечения 3 лет со дня

 предоставления единовременного пособия представить в министерство  копию

 приказа о расторжении трудового договора в течение 5 рабочих дней со дня

 расторжения трудового договора;

      - вернуть единовременное пособие в бюджет  Астраханской   области в

 течение 14 рабочих  дней  со  дня  прекращения  трудового   договора или

 получения требования о возврате единовременного пособия  в  добровольном

 порядке.

      Уведомление  о  решении,  принятом  по   результатам   рассмотрения

 настоящего заявления, прошу направить:

 _______________________________________________________________________.

 (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте (указывается

               адрес электронной почты) либо вручить лично)

      Приложение:

 ________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению, с указанием их наименований,

            реквизитов и количества листов каждого документа)

 _________________________________     __________________________________

       (Ф.И.О., подпись)                   (дата составления заявления)