Приложение N 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 2
к Регламенту

                            Заявление

               об исправлении технической ошибки

N	Директору _____________________________ (наименование учреждения)
1	заявитель (отметить знаком "V")			фамилия, имя, отчество (при наличии);		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		Родитель или иной законный представитель
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)				__________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в _____________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат прошу направить				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
					направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
					лично
дата					подпись заявителя		ФИО заявителя
Подпись уполномоченного лица ________________________/______________________________ /ФИО "____" _________________вх. N ____________________________