Приложение N 1. Заявление о приеме на обучение

Приложение N 1
к Регламенту

     Peг. N______________              Директору_________________________

                                                (наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) директора)

                                       совершеннолетнего    поступающего/

                                       родителя (законного представителя)

                                       ребенка:

                                       фамилия___________________________

                                       имя_______________________________

                                       отчество (при наличии)____________

                                       Адрес  места  жительства  и  (или)

                                       адрес места пребывания:

                                       город______________улица__________

                                       дом____корп._________кв.__________

                                       Телефон___________________________

                                       E-mail:___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о приеме на обучение

/------------------------------------------------------------------------\

|     Прошу принять на обучение _________________________________________|

|                                       (наименование учреждения)        |

|________________________________________________________________________|

|      (фамилия,  имя,  отчество (при наличии), дата рождения)           |

|     Адрес места жительства и (или) адрес места  пребывания ребенка  или|

|поступающего: город ____________________________________________________|

|улица_____________________дом_________корп.____________ кв.____________.|

|     Класс___________.                                                  |

|     Сведения о втором родителе (законном представителе):               |

|     фамилия_______________имя___________отчество_________ (при наличии)|

|     адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:             |

|     город_____________________________________улица ___________________|

|дом________корп.___кв.____, телефон_______________ (при наличии) e-mail:|

|_______________________________________.                                |

|     Наличие  права внеочередного, первоочередного или преимущественного|

|приема: ________________________________________________________________|

|________________________________________________________________________|

|  (основание  для внеочередного, первоочередного или преимущественного  |

|                                     приема)                            |

|     Язык образования (в случае получения образования на родном языке из|

|числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ____|

|________________________________________________________________________|

|     Родной язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае|

|реализации  права  на  изучение  родного языка  из  числа языков народов|

|Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка) ____|

|________________________________________________________________________|

|     С    лицензией   на   осуществление  образовательной  деятельности,|

|свидетельством    о   государственной    аккредитации   образовательного|

|учреждения, уставом  образовательного учреждения, с общеобразовательными|

|программами,       документами    (локальными   нормативными    актами),|

|регламентирующими    организацию    и   осуществление    образовательной|

|деятельности,  права  и  обязанности обучающихся, распорядительным актом|

|органа    местного    самоуправления    города    Тюмени   о закреплении|

|образовательных    организаций  за  конкретными  территориями городского|

|округа, ознакомлен (а):                                                 |

|_______________________________                                         |

|     (подпись заявителя)                                                |

|                                                                        |

	Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
	Согласие родителя (ей) законного (ых) представителя (ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе). Согласие поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения поступающего по адаптированной образовательной программе)
"____" ____________ 20____г. ________________________ (подпись заявителя)
	Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также в представленных мною документах в целях приема на обучение. "____" ____________ 20____г. ________________________ (подпись заявителя) "____" ____________ 20____г. ________________________ (подпись заявителя)