Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к порядку
оказания материальной помощи
отдельным категориям граждан,
проживающим на территории
муниципального образования
городской округ город Сасово
Рязанской области

                                             Главе администрации

                                             муниципального образования

                                             городской округ город Сасово

                                             Рязанской области

                                             ____________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

             ОБ ОКАЗАНИИ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Дом. телефон ____________________________________________________________

Прошу оказать мне материальную помощь ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (причина)

"____"______________ 20_____ г.                   _______________________

                                                          подпись