Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

                             РАСПИСКА

                       в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

                                            (наименование муниципального

                                                    образования)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел:_____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Ваш  документ  о  предоставлении  муниципальной услуги будет готов к

выдаче: "___" _____________ 20__ г.

     Документы сдал:

     Заявитель

_________________________________________________________________________

                      (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"___" _____________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"___" _____________ 20__ г.