Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение

к заявлению

Согласие
на обработку персональных данных

Я ____________________________________________________

______________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________

паспорт _______________________________________________

выдан ________________________________________________

______________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", в целях получения государственной (муниципальной) услуги _______________________________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер Федерального закона от 27 июля 2006 г. "О персональных данных" следует читать как "N 152-ФЗ"

даю согласие ________________________________________ на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, блокирование, уничтожение и др.) неавтоматизированным и автоматизированным способом персональных данных (Ф.И.О., даты и места рождения, заключения брака, расторжения брака, регистрации смерти, установления отцовства и перемены имени, гражданства, места жительства, паспортных данных, номера страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения о составе семьи, сведений о социальных льготах, сведений, подтверждающих размер общей площади и размер жилой площади жилого помещения, сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним и др.).

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________

                                   (расшифровка подписи)