Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами

местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики государственной услуги

"Назначение и выплата ежемесячного

пособия по уходу за ребенком"

Форма

Руководителю... от Ф.И.О. _____________________ проживающего по адресу: _______ _____________________________ телефон: _____________________ паспорт N _______ серия ________ выдан ________________________ кем, дата выдачи _______________

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет на ______________________________________________ ребенка

 (Ф.И.О., дата рождения ребенка, за которым осуществляется уход)

в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Пособие по безработице в центре занятости населения _________

_______________________________________________________

Ежемесячное пособие по уходу за ребенком прошу перечислять на лицевой счет в N ________ счет _______________

Требуемые документы для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком прилагаются.

Об ответственности за достоверность предоставляемых документов проинформирована.

О наступлении изменений, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие по уходу за ребенком (трудоустройство, перемена места жительства, изменение состава семьи и др.) обязуюсь сообщить не позднее двух недель со дня наступления указанных изменений.

_______________________________________________________

Обязуюсь не становиться на учет в центре занятости населения пока ребенку не исполнится 1,5 года.

При поступлении на работу обязуюсь сообщить.

Мне, __________________________________________, известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях и Уголовным Кодексом РФ.

"__" ____________ 20__ г. ________________________________

                                      подпись заявителя

Расписка уведомление

Заявление, Предоставление и др. документы гр. ________________

N ______________________________

Принял _________________________

Дата ___________________________

Подпись ________________________

Рег. номер ______________________

Заявления ______________________

---------------------- Линия отреза -------------------------

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить

Принял ___________________________

Дата _____________________________

Подпись __________________________