Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению органами местного

самоуправления муниципальных

районов и городских округов

Карачаево-Черкесской Республики

государственной услуги "Назначение

и выплата единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет

в медицинских организациях в

ранние сроки беременности"

Форма

Руководителю... от Ф.И.О. _____________________ проживающего по адресу: ________ _____________________________ телефон: _____________________ паспорт N _______ серия ________ выдан ________________________ кем, дата выдачи _______________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Пособие по безработице в центре занятости населения _________

______________________________________________________.

Назначение единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности прошу перечислять на лицевой счет в N _________ счет _________________.

Требуемые документы для назначения единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности прилагаются.

Об ответственности за достоверность предоставляемых документов проинформирована. О наступлении изменений, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие по уходу за ребенком (трудоустройство, перемена места жительства, изменение состава семьи и др.) обязуюсь сообщить не позднее двух недель со дня наступления указанных изменений.

_______________________________________________________

При поступлении на работу обязуюсь сообщить.

Мне, __________________________________________, известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с Кодексом РФ об административных правонарушениях и Уголовным Кодексом РФ.

"___" ___________ 20__ г. ________________________________

                                      подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление, Предоставление и др. документы гр. ________________

N ___________________________

Принял _______________________

Дата _________________________

Подпись ______________________

Рег. номер ____________________

Заявления _____________________

--------------------- Линия отреза --------------------------

О поступлении на работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и переменены места жительства обязуюсь сообщить

______________________________________________________.

Принял ________________________

Дата __________________________

Подпись _______________________