Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 20 августа 2021 г. N 501

"Приложение N 2
к условиям и порядку
предоставления, а также установления
размеров государственной социальной
помощи малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в виде денежной выплаты
на основании социального контракта

___________________________________

(наименование уполномоченного органа*)

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

дата рождения___________ СНИЛС (при наличии)_______

документ, удостоверяющий личность _____________________

(вид документа)

серия_________N_________дата выдачи _________________

кем выдан ______________________________________________

адрес места жительства (места пребывания):______________

___________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

_______________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии)

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта

1. В соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" прошу назначить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта на реализацию мероприятия (нужное отметить):

	по поиску работы;
	по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности (самозанятости) или ведению крестьянского (фермерского) хозяйства;
	по ведению личного подсобного хозяйства;
	по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации (в целях удовлетворения текущих потребностей граждан в приобретении товаров первой необходимости, одежды, обуви, лекарственных препаратов, товаров для ведения личного подсобного хозяйства, в лечении, профилактическом медицинском осмотре, в целях стимулирования ведения здорового образа жизни, для обеспечения потребности семей в товарах и услугах дошкольного и школьного образования) (нужное подчеркнуть).

2. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6	7	8
			Заявитель

N п/п	Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на праве собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи, транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов)	Количество
1
2
3
4

N п/п	Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень)	Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления
1	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы"
2	Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
3	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
4	Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
5	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня
6	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня
7	Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня

3. Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи) (нужное подчеркнуть) выплаченные алименты в сумме_______рублей

________копеек, удерживаемые на основании___________________________

__________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

4. Заявляю, что я являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть) и (или) члены моей семьи являются/не являются (нужное подчеркнуть) получателем(ями) государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указать Ф.И.О. членов семьи, являющихся получателями указанной

государственной социальной помощи)

5. Представленные мной документы и копии документов в количестве ___________ шт., в том числе (нужное отметить и заполнить):

Отметка о наличии документа	Наименование документа
1	2
	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, и копия документа, подтверждающего его место жительства (место пребывания)
	Справка о полученных физическим лицом доходах и удержанных суммах налога, выданная налоговым агентом, по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов (далее - справка о доходах и суммах налога физического лица), справка произвольной формы о доходах, не подлежащих включению в справку о доходах и суммах налога физического лица
	Справка индивидуального предпринимателя, зарегистрированного в установленном порядке и осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, подтверждающая доходы индивидуального предпринимателя, нотариуса, адвоката, главы крестьянского (фермерского) хозяйства
	Копия и подлинник договора о сдаче в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам, и выписки по счету, подтверждающие плату за наем (аренду) на банковский счет гражданина, являющегося наймодателем (арендодателем), либо расписка о получении платы за наем (аренду)
	Нотариально удостоверенное соглашение об уплате алиментов или судебное постановление о взыскании алиментов и справка работодателя о размере удерживаемых алиментов (в случае, если в представленном судебном постановлении не указан установленный размер алиментов)
	Копии и подлинники документов, подтверждающих проживание членов семьи гражданина совместно с ним по месту жительства (месту пребывания)
1	2
	Согласие (несогласие) на обработку персональных данных от совершеннолетних(его) лиц(а), указанных(ого) гражданином в заявлении в качестве членов(а) своей семьи, в письменной произвольной форме, соответствующее требованиям части 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
	Копия трудовой книжки, сведения о трудовой деятельности
	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
	Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
	Справка органа службы занятости о регистрации гражданина в качестве безработного или ищущего работу
	Копия справки, подтверждающей факт отсутствия записи о гражданине (главе крестьянского (фермерского) хозяйства) в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, постановки гражданина на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход
	Бизнес-план предпринимательской деятельности
	Документ, подтверждающий право собственности и (или) иное право на земельный участок, предоставленный и (или) приобретенный для ведения личного подсобного хозяйства. Если не представлен документ, подтверждающий право собственности и (или) иное право на земельный участок, гражданином указывается факт о том, что земельный участок зарегистрирован в Едином государственном реестре недвижимости ________________________________________________ (прописью слово "зарегистрирован" или "не зарегистрирован")
	Копия справки, подтверждающей факт отсутствия постановки гражданина на учет в налоговом органе в качестве плательщика налога на профессиональный доход
	Справка о назначении ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы или справка о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за инвалидом I группы, а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в городе (районе) Кемеровской области - Кузбасса
1	2
	Документы (копии документов), подтверждающие временную нетрудоспособность
	Копия свидетельства о смерти и копии документов, подтверждающих родственные отношения с погибшим (умершим) членом малоимущей семьи
	Документы (копии документов), подтверждающие необходимость проведения мероприятий по медицинскому обследованию и лечению (справки, заключения медицинской организации)
	Копии документов, подтверждающих факт совместного проживания детей с родителями (законными представителями) (копии документов, выданных органами регистрационного учета, с отметкой о регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка, копия решения суда о признании факта совместного проживания), а также копии свидетельств о рождении (свидетельств об усыновлении) детей, копия договора (договоров) о приемной семье, копии документов о назначении опекуна (попечителя), копии документов, удостоверяющих смену фамилии гражданина, при наличии разных фамилий в свидетельствах о рождении детей, копия и подлинник свидетельства о браке
	Копии документов, подтверждающих факт совместного проживания ребенка (детей) с родителем (законным представителем) (копии документов, выданных органами регистрационного учета, с отметкой о регистрации по месту жительства (месту пребывания) ребенка, копия решения суда о признании факта совместного проживания), копия свидетельства о рождении (свидетельства об усыновлении) ребенка, копия договора о приемной семье, копии документов о назначении опекуна (попечителя), копии документов, удостоверяющих смену фамилии гражданина, при наличии разных фамилий в свидетельстве о рождении ребенка, а также документ, подтверждающий факт воспитания ребенка (детей) одним родителем, не состоящим в браке (копия и подлинник свидетельства о расторжении брака с родителем ребенка, копия и подлинник свидетельства о смерти одного из родителей, копия и подлинник вступившего в силу решения суда о признании одного из родителей безвестно отсутствующим или умершим)
	Документы (копии документов), подтверждающие факт возникновения аварии, опасного природного явления (пожара, землетрясения, урагана, паводка, наводнения), техногенной катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые повлекли за собой материальные потери
	Выписка (выписной эпикриз) из медицинской карты или иные документы, подтверждающие назначение лекарственного препарата, заверенные лечащим врачом и заведующим отделением медицинской организации (нужное подчеркнуть)
	Товарный и (или) кассовый чек либо иные документы, подтверждающие приобретение лекарственного препарата (нужное подчеркнуть)
1	2
	Выписка (выписной эпикриз) из медицинской карты или иные документы, подтверждающие направление на лечение или профилактический осмотр, заверенные лечащим врачом и заведующим отделением медицинской организации (нужное подчеркнуть)
	Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (копия договора банковского вклада (счета), справка кредитной организации о реквизитах счета или сведения, содержащие реквизиты счета, заверенные подписью гражданина с указанием даты заверения, в случае если указанные сведения не содержат информацию, позволяющую установить их принадлежность конкретному гражданину)

6. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

7. При обращении за предоставлением государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта:

7.1. На реализацию мероприятия по поиску работы - осуществляю / не осуществляю трудовую деятельность ___________ (нужное подчеркнуть).

(подпись)

7.2. На реализацию мероприятия по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности (самозанятости) или ведению крестьянского (фермерского) хозяйства) - зарегистрирован (поставлен на учет) / не зарегистрирован (не поставлен на учет) в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства или налогоплательщика налога на профессиональный доход ________________________________ (нужное подчеркнуть).

(подпись)

7.3. На реализацию мероприятия по ведению личного подсобного хозяйства:

имею / не имею на основании права собственности и (или) иного права земельный участок, предназначенный для ведения личного подсобного хозяйства в соответствии с Федеральным законом от 07.07.2003 N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве" _______________ (нужное подчеркнуть);

(подпись)

поставлен на учет / не поставлен на учет в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход ______________(нужное подчеркнуть);

(подпись)

** имею в составе личного подсобного хозяйства (нужное заполнить): крупный рогатый скот (коров____голов, молодняка (откорм)____голов); свиней____голов; овец____голов, коз____голов; кроликов____семей; птиц____голов; пчелосемей____семей; земельный участок______га; ______________________________________________________________.

7.4. На реализацию мероприятия по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации, - имею / не имею следующее обстоятельство, предусмотренное перечнем обстоятельств, свидетельствующих о нахождении в трудной жизненной ситуации, для предоставления государственной социальной помощи на реализацию мероприятия по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса_____________________(нужное подчеркнуть и отметить):

(подпись)

	наличие инвалидности I или II группы у одного или нескольких членов моей семьи или у меня;
	осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, - при условии получения ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами;
	осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы - при условии получения ежемесячной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы";
	отсутствие (снижение) доходов в связи с длительным (более 3 месяцев) лечением одного или нескольких членов моей семьи или меня;
	смерть трудоспособного члена моей семьи;
	необходимость проведения мероприятий по медицинскому обследованию и лечению одного или нескольких членов моей семьи или меня;
	наличие в составе моей семьи трех и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), пасынков и падчериц), проживающих совместно с родителями (законными представителями), состоящими в браке;
	наличие в составе моей семьи одного и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), оставшихся без попечения родителей), проживающих совместно с одним из родителей (законным представителем), не состоящим в браке;
	наличие обстановки, сложившейся в результате аварии, опасного природного явления (пожар, землетрясение, ураган, паводок, наводнение), техногенной катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые повлекли за собой материальные потери.

7.5. Не являюсь членом семьи (не учитывался в качестве члена семьи) гражданина, ранее заключившего социальный контракт, действующий на дату моего обращения за предоставлением государственной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта

____________________________________.

(подпись)

8. Несу ответственность за достоверность содержащихся в настоящем заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

9. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за представление недостоверных сведений, указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

10. Против проведения дополнительной проверки представленных мной сведений и посещения моей семьи представителями уполномоченного органа* не возражаю.

11. Ознакомлен(а), что со дня получения уведомления о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта до заключения социального контракта обязан(а) незамедлительно сообщать в уполномоченный орган об изменениях в ранее заявленных сведениях, представленных для предоставления государственной социальной помощи.

12. *** Уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта прошу (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в настоящем заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган.

13. Согласие совершеннолетних членов семьи на заключение социального контракта ****:

___________________________________________	_______________
___________________________________________	_______________
___________________________________________	_______________
(Ф.И.О. члена семьи гражданина,	(подпись)
согласен / не согласен (нужное указать)

14. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе на их передачу (предоставление):

***** в органы занятости Кузбасса в целях оказания мне содействия в поиске работы для последующего трудоустройства;

****** в центр опережающей профессиональной подготовки в целях оказания мне содействия в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования.

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

_____________________________________ /	___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

принял специалист уполномоченного органа	________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Примечания:

* Орган, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на осуществление отдельного государственного полномочия по определению права на государственную социальную помощь в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам", ее назначению, организации работы по заключению социального контракта и утверждению программы социальной адаптации.

** Заполняется при наличии личного подсобного хозяйства.

*** Пункт заполняется в случае, если уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта необходимо для назначения государственной социальной стипендии.

**** Строки заполняются членами семьи гражданина в случае обращения гражданина от имени своей семьи.

****** При обращении за предоставлением государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта на реализацию мероприятия по поиску работы, по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности (самозанятости) или ведению крестьянского (фермерского) хозяйства, по ведению личного подсобного хозяйства.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта и документов

1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта (далее - заявление).

2. При обращении за предоставлением государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта:

2.1. На реализацию мероприятия по поиску работы - осуществляю / не осуществляю трудовую деятельность ___________ (нужное подчеркнуть).

(подпись)

2.2. На реализацию мероприятия по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности (самозанятости) или ведению крестьянского (фермерского) хозяйства) - зарегистрирован (поставлен на учет) / не зарегистрирован (не поставлен на учет) в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства или налогоплательщика налога на профессиональный доход

________________________________ (нужное подчеркнуть).

(подпись)

2.3. На реализацию мероприятия по ведению личного подсобного хозяйства:

(подпись)

* имею в составе личного подсобного хозяйства (нужное заполнить): крупный рогатый скот (коров____голов, молодняка (откорм)____голов); свиней____голов; овец____голов, коз____голов; кроликов____семей; птиц____голов; пчелосемей____семей; земельный участок______га; ______________________________________________________________.

2.4. На реализацию мероприятия по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации, - имею / не имею следующее обстоятельство, предусмотренное перечнем обстоятельств, свидетельствующих о нахождении в трудной жизненной ситуации, для предоставления государственной социальной помощи на реализацию мероприятия по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации, утвержденным постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса _____________________(нужное подчеркнуть и отметить):

(подпись)

	наличие инвалидности I или II группы у одного или нескольких членов моей семьи или у меня;
	осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, - при условии получения ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами;
	осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы - при условии получения ежемесячной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы";
	отсутствие (снижение) доходов в связи с длительным (более 3 месяцев) лечением одного или нескольких членов моей семьи или меня;
	смерть трудоспособного члена моей семьи;
	необходимость проведения мероприятий по медицинскому обследованию и лечению одного или нескольких членов моей семьи или меня;
	наличие в составе моей семьи трех и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), пасынков и падчериц, проживающих совместно с родителями (законными представителями), состоящими в браке;
	наличие в составе моей семьи одного и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), оставшихся без попечения родителей, проживающих совместно с одним из родителей (законным представителем), не состоящим в браке);
	наличие обстановки, сложившейся в результате аварии, опасного природного явления (пожар, землетрясение, ураган, паводок, наводнение), техногенной катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые повлекли за собой материальные потери.

2.5. Не являюсь членом семьи (не учитывался в качестве члена семьи) гражданина, ранее заключившего социальный контракт, действующий на дату моего обращения за предоставлением государственной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта

____________________________________.

(подпись)

3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за сокрытие доходов, влияющих на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также за представление недостоверных сведений, указанных в настоящем заявлении и представленных документах.

5. Против проведения дополнительной проверки представленных мной сведений и посещения моей семьи представителями уполномоченного органа** не возражаю.

6. Ознакомлен(а), что со дня получения уведомления о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта до заключения социального контракта обязан(а) незамедлительно сообщать в уполномоченный орган об изменениях в ранее заявленных сведениях, представленных для предоставления государственной социальной помощи.

7. *** Уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта прошу (нужное отметить):

	направить на почтовый адрес, указанный в заявлении;
	выдать лично при обращении в уполномоченный орган.

8. Заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе на их передачу (предоставление):

**** в органы занятости Кузбасса в целях оказания мне содействия в поиске работы для последующего трудоустройства;

***** в центр опережающей профессиональной подготовки в целях оказания мне содействия в получении профессионального обучения или дополнительного профессионального образования.

_____________________________________	/ ___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

принял специалист уполномоченного органа	________/	__________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"___" _____________ 20__ г.

Примечания:

* Заполняется при наличии личного подсобного хозяйства.

** Орган, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на осуществление отдельного государственного полномочия по определению права на государственную социальную помощь в соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам", ее назначению, организации работы по заключению социального контракта и утверждению программы социальной адаптации.

**** При обращении за предоставлением государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта на реализацию мероприятия по поиску работы.

***** При обращении за предоставлением государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта на реализацию мероприятия по поиску работы, по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности (самозанятости) или ведению крестьянского (фермерского) хозяйства, по ведению личного подсобного хозяйства.

_____________________________________	/ ___________________________
(подпись гражданина)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.".

<< Приложение N 2
	Содержание Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 20 августа 2021 г. N 501 "О внесении изменений в некоторые постановления...

Приложение N 3

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас