Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Кемеровской
области - Кузбасса
от 20 августа 2021 г. N 501

"Приложение
к Порядку и условиям
предоставления ежемесячной
денежной выплаты, порядку
исчисления величины среднедушевого
дохода семьи, перечню документов,
на основании которых предоставляется
ежемесячная денежная выплата,
а также категориям граждан, которые имеют
право на ежемесячную денежную
выплату вне зависимости от занятости
в соответствии с Законом Российской
Федерации от 19.04.91 N 1032-1
"О занятости населения в Российской
Федерации" либо наличия статуса
безработного гражданина

В ____________________________________

______________________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________________________________

_____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

адрес:_________________________________

______________________________________

(индекс, адрес места жительства,

места пребывания)

______________________________________

СНИЛС (при наличии)

______________________________________

(номер контактного телефона)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Кемеровской области от 09.07.2012 N 73-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления (удочерения) третьего ребенка или последующих детей":

1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

статус ____________________________________________________________,

(нужное указать: мать или отец ребенка (усыновитель), в связи с рождением (усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., дата рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)

Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - представитель заявителя):

* _______________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя *___________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя*________

__________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату,

__________________________________________________________;

(нужное указать: не лишалась(ся)/(лишалась[ся])

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей), _________________________;

(нужное указать: не совершала (не совершал)/совершала [совершал])

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату,

_____________________________________;

(нужное указать: не принималось/ [принималось])

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату,

__________________________________________________________;

(нужное указать: не принималось/[принималось])

решение об отмене усыновления (удочерения) в отношении ребенка, в связи с усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную денежную выплату, а также других детей, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату, _________________;

(нужное указать: не принималось/[принималось])

ежемесячную денежную выплату по прежнему месту жительства на территории Кемеровской области - Кузбасса (месту пребывания на территории Кемеровской области - Кузбасса) ___________________________

__________________________________________________________________;

(нужное указать: получал/получаю/не получал [в случае получения ежемесячной денежной выплаты дополнительно указать адрес прежнего места жительства на территории Кемеровской области - Кузбасса (места пребывания на территории Кемеровской области - Кузбасса])

ежемесячную денежную выплату на ребенка до достижения им возраста трех лет, предоставляемую на основании нормативных правовых актов иного субъекта Российской Федерации,___________________________

__________________________________________________________________.

(нужное указать: получал/получаю/не получал [в случае получения ежемесячной денежной выплаты дополнительно указать адрес прежнего места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации (места пребывания на территории другого субъекта Российской Федерации])

3. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное отметить и заполнить):

Через кредитную организацию:_________________________________ ____________________________________________________________ (сведения о реквизитах счета заявителя, наименование организации, в которую должна быть перечислена ежемесячная денежная выплата, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

Через организацию почтовой связи по адресу: ____________________________________________________________

4. О членах моей семьи, учтенных при определении права на ежемесячную денежную выплату, сообщаю следующие сведения:

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства и (или) свойства	Место жительства (место пребывания)	Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)	СНИЛС (при наличии)
1	2	3	4	5	6
1	2	3	4	5	6

5. Мною представлены следующие документы (копии документов) (указать перечень прилагаемых документов [копий документов]): _________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Сведения о доходах, которые не подтверждены документально (строки заполняются при наличии указанных сведений): __________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

7. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах

__________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

8. Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на ежемесячную денежную выплату, не позднее 14 дней после их наступления я обязан(а) сообщать в уполномоченный орган, предоставляющий указанную выплату, о наступлении таких обстоятельств.

"___" ____________ 20___ г.	_________________________________________
	(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

________________________________________________________

(подпись специалиста уполномоченного органа)

Заявление и документы приняты специалистом уполномоченного органа

_________________________________________	/___________________
(Ф.И.О., подпись специалиста уполномоченного органа)	(дата)

Заявление по моему желанию заполнено (нужное заполнить):

специалистом уполномоченного органа	___________	/____________	/________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	___________________	/__________________	/___________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ____________ 20___ г. _________________________________________

(подпись заявителя)

Примечание. * Строки заполняются в случае обращения представителя заявителя.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

1. Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Мне разъяснено, что при наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение права на ежемесячную денежную выплату, не позднее 14 дней после их наступления я обязан(а) сообщать в уполномоченный орган, предоставляющий указанную выплату, о наступлении таких обстоятельств.

"___" ____________ 20___ г.	_________________________________________
	(подпись заявителя)

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты и документы приняты специалистом уполномоченного органа_______________

________________________________________	/___________________
(Ф.И.О., подпись специалиста уполномоченного органа)	(дата)

Заявление по моему желанию заполнено (нужное заполнить):

специалистом уполномоченного органа	___________	/____________/	________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	___________________	/__________________	/___________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ____________ 20___ г.	_________________________________________
	(подпись заявителя)

Телефон для справок ___________________________.".