Приложение 1. Форма заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования на территории муниципального
образования городского округа "Вуктыл"

Форма
заявления (запроса) о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"____" ____________ 20_____ года рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

     Ребенок имеет право на специальные  меры поддержки категорий граждан

и их семей  (право внеочередного,  первоочередного  направления в детский

сад: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (категория, N и дата выдачи документа)

Ребенок имеет право преимущественного направления в детский сад (основание: братья и (или) сестры, проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок имеет потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) __________________________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серия ____________ N __________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является _________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) ребенка:

     Отец: ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

            адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

     Мать: ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

            адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки _________________

     Режим пребывания в ДОО _____________________________________________

 (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня, продленного

                 дня, круглосуточного пребывания детей)

     Специфика группы ___________________________________________________

   (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа, оздоровительная

                            с указанием типа)

Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка ______________.

Желаемая дата зачисления в ДОО __________________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета) ___________

_________________________________________________________________________

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

________________________   ______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Предоставление информации об очередности ребенка в электронном реестре" (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию об очередности моего ребенка

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"___" ______________ 20__ года рождения, в электронном реестре

Автоматизированной информационной системы.

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

________________________   ______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Внесение изменений в заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги" (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести в заявление (запрос) о ________________________________

(указать  в какое  заявление  (запрос)  необходимо  внести  изменение)  в

отношении моего ребенка ________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"__" ________ 20__ года рождения, следующие изменения:

_________________________________________________________________________

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

________________________   ______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Перевод из одной ДОО в другую ДОО" (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести моего ребенка:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"_____" ______________ 20___ года рождения, из дошкольной образовательной

организации N ____________ (группа ________) в дошкольную образовательную

организацию _____________________________________________________________

(список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета))

     Ребенок имеет право на специальные  меры поддержки категорий граждан

и  их  семей (право внеочередного,  первоочередного направления в детский

сад: ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (категория, N и дата выдачи документа)

Ребенок имеет право преимущественного направления в детский сад (основание: братья и (или) сестры, проживающие в одной семье и имеющие общее место жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ребенок имеет потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) _____________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является __________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Данные о родителях (законных представителях) ребенка:

     Отец: ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

          адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

     Мать: ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

          адрес электронной почты, номер телефона (при наличии)

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки _________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

(кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня, продленного

                дня, круглосуточного пребывания детей)

Специфика группы ________________________________________________________

    (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа, оздоровительная

                           с указанием типа)

Язык  образования,  родной  язык  из  числа  языков   народов  Российской

Федерации, в том числе русского языка как родного языка ________________.

Желаемая дата зачисления в ДОО _________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета) _

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                             (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

________________________   ______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО

Форма
заявления (запроса) о предоставлении подуслуги "Восстановление очередности ребенка в электронном реестре" (рекомендуемая)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу восстановить в электронном реестре с сохранением даты подачи первоначального заявления (запроса) о постановке на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"__" ________ 20__ года рождения.

Желаемая дата зачисления в ДОО: "__" __________ 20__ года.

     Способ связи с заявителем __________________________________________

                              (электронная почта, телефон, смс-сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (по почте, лично)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан
Дата выдачи		Код подразделения

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Телефон:
	e-mail:

________________________   ______________________________________________

        Дата                                 Подпись/ФИО