Приложение 1. Заявка на участие во всероссийских соревнованиях среди студентов по шахматам

Приложение 1

Заявка
на участие во всероссийских соревнованиях среди студентов по шахматам

Название команды ________________________________________________________

          (наименование вуза, наименование субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________

                        (индекс, адрес местонахождения, телефон, e-mail)

_________________________________________________________________________

N п/п	ФИО участника (полностью)	Номер группы и факультет	Дата рождения (полностью)	Звание разряд, рейтинг	спортивный разряд/звание Инд. N Российский и ФИДЕ	МЕД. ДОПУСК подпись и печать врача на каждого спортсмена
1.
2.
3.
4.
5.

Всего допущено к соревнованиям _______________ человек

М.П.	Врач			/		/
Печать медицинского учреждения, в котором спортсмены проходили диспансеризацию			подпись		расшифровка подписи ФИО врача полностью
Ректор				/		/
			подпись		расшифровка подписи
М.П. Гербовая печать вуза
Заведующий кафедрой физического воспитания				/		/
			подпись		расшифровка подписи
Тренер (руководитель команды)				/		/
			подпись		расшифровка подписи
Телефон