Приложение N 1. Сведения о кандидатуре независимого эксперта, включаемого в составы конкурсной и (или) аттестационной комиссий государственного органа Томской области

Приложение N 1
к Порядку
приглашения и отбора
независимых экспертов,
включаемых в составы конкурсных
и аттестационных комиссий
государственных органов
Томской области

Форма

Сведения
о кандидатуре независимого эксперта, включаемого в составы конкурсной и (или) аттестационной комиссий государственного органа Томской области

_____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

1. Дата рождения: ______________________________________________________________

2. Сведения об образовании: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Направление подготовки (специальность), квалификация)

_____________________________________________________________________________

(Наименование образовательной организации, год окончания)

3. Сведения об ученой степени, ученом звании: ____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Должность с указанием организации на дату подачи настоящих сведений: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Сведения о наличии не менее 4-х лет стажа работы по направлению (сфере) деятельности, в соответствии с которой независимый эксперт рекомендуется организацией

Месяц и год		Должность с указанием организации	Направление (сфера) деятельности
поступления	ухода

6. Сведения о месте жительства (пребывания), номер мобильного телефона, адрес электронной почты: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Дополнительные сведения (на усмотрение кандидата): ____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность и полноту настоящих сведений и даю свое согласие на их внесение в реестр независимых экспертов, рекомендуемых для включения в составы конкурсных и аттестационных комиссий государственных органов Томской области, на проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) лицами, имеющими доступ к указанному реестру.

__________________________	__________________________________________________________
(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, рекомендованного в качестве независимого эксперта - представителя организации)

"____" _____________________20 ___ г.

_________________________	__________________________________________________________
(Подпись)	(Должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации, представителем которой будет являться независимый эксперт)

"____" _____________________20 ___ г.