Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 20 августа 2021 г. N 71н
"Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
Регистрационный номер: ______________________ дата "__"___________20___г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В комитет здравоохранения
Волгоградской области
Заявление
о переоформлении лицензии
в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую
деятельность по адресу места ее осуществления,
не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением
лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги,
составляющие медицинскую деятельность (далее - заявление о
переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинской
деятельности N _______________________, выданную(ые)/ переоформленную(ые)
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
на срок с ______________ по _________________ или бессрочно
в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный
лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;
- наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными
правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены
изменения
N |
Перечень запрашиваемых сведений |
Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию |
|||
1 |
Организационно-правовая форма* |
|
|||
Полное наименование юридического лица* |
|
||||
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя* |
|
||||
Наименование иностранного юридического лица |
|
||||
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
||||
2 |
Сокращенное наименование лицензиата* (в случае, если имеется) |
|
|||
3 |
Фирменное наименование * (в случае, если имеется) |
|
|||
4 |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||
5 |
Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса) |
|
|||
6 |
Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
|
|||
7 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.* |
|
|||
8 |
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________ |
|||
9 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________ |
|||
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика* |
|
|||
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код _______________________ |
|||
12 |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений (заполнить Приложение 1 к настоящему заявлению) |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению |
|||
Вносимые изменения | |||||
13 |
Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 2 к настоящему заявлению) |
Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению |
|||
14 |
Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 3 к настоящему заявлению) |
Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению |
|||
15 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ______________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________ |
|||
16 |
Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)** (заполнить Приложение 4 к настоящему заявлению) |
||||
16.1. |
Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 4 к настоящему заявлению) |
||||
16.2. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 4 к настоящему заявлению) |
||||
16.3. |
Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 4 к настоящему заявлению) |
||||
17. |
Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)*** (заполнить Приложение 5 к настоящему заявлению) Сведения о внесении информации, подтверждающей право собственности и о государственной регистрации, медицинских изделий, необходимых для выполнения необходимых работ (услугах), в федеральный регистр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
||||
18. |
Сведения о внесении информации, подтверждающей право собственности и о государственной регистрации, медицинских изделий, необходимых для выполнения необходимых работ (услугах), в федеральный регистр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
внесена информация/ не внесена информация
(нужное подчеркнуть) |
|||
18.1. |
Сведения о внесении информации о заключивших с лицензиатом трудовых договоров работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг) в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения |
внесена информация/ не внесена информация
(нужное подчеркнуть) |
|||
19. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________ Дата выдачи заключения _____________________ Номер бланка _____________________________ Виды деятельности: _____________ |
|||
20. |
Контактный телефон/факс лицензиата |
|
|||
21. |
Адрес электронной почты лицензиата |
|
|||
22. |
Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел) |
На бумажном носителе |
В форме электронного документа |
||
23. |
Выписка из единого реестра лицензий (отметить соответствующий раздел) |
Не требуется |
На бумажном носителе |
В форме электронного документа |
_____________________________
* - заполняется юридическими лицами или индивидуальными
предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц
** приложение 2 не заполняется, в случае если информация внесена в
регистр медицинских организаций единой государственной информационной
системы в сфере здравоохранения;
*** приложение 3 не заполняется, в случае если информация внесена в
регистр медицинских работников единой государственной информационной
системы в сфере здравоохранения;
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению 6.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель
________________________________________________________________________,
(ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Перечень адреса
(адресов) места (мест) осуществления медицинской деятельности
в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения
изменений
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
N |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
Перечень работ (услуг) согласно действующей лицензии |
|
|
|
|
|
|
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Перечень
новых адресов мест осуществления медицинской деятельности, не
предусмотренных лицензией, на которых планируется осуществление
медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности*
N |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
Перечень заявляемых работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Перечень
новых видов работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлении медицинской деятельности по имеющемуся
в лицензии адресу объекта:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
N |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
Перечень заявляемых работ (услуг) (указать работы (услуги) согласно действующей лицензии, новые работы (услуги) выделить жирным) |
|
|
|
|
|
|
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о наличии медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*
*- информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их
размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное
основание использования оборудования для осуществления лицензируемой
деятельности, прилагается.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель ________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение 5
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о профессиональной подготовке работников
юридического лица/индивидуального предпринимателя
в соответствии с заявляемыми работами и услугами*
*- информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их
размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Виды работ (услуг) |
ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры |
Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) |
||
Диплом об образовании |
Постдипломное (дополнительное) образование |
Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
* в случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на
нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется
на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления
деятельности
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение 6
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________
________________________________(наименование юридического лица; фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя лицензиата _________________________________________
____________ представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения
Волгоградской области принял от лицензиата "__" _______________ 20___ г.
за N ______________________________________ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности в
связи с:
- изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
- в связи с намерением лицензиата внести изменения, в предусмотренный
лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, связанные с
выполнением новых работ, оказанием новых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности;
- наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются,
оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными
правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены
изменения.
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг) |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг), а также повышения квалификации специалистов, выполняющих заявленные работы (услуги), не реже 1 раза в 5 лет* |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
6. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии от имени заявителя |
|
|
7. |
Копии документов, представленные лицензиатом по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг); - структура и штатное расписание лицензиата**; - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия; - копию лицензии, предоставленной до 01.01.2021; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих медицинское образование, необходимое для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг); - другие. |
|
|
Документы сдал |
Документы принял |
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата |
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области |
___________________________________ |
_____________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
___________________________________ |
Дата ________________________________ |
(реквизиты доверенности) |
Входящий N _________________________ |
М.П. |
Количество листов ____________________
М.П. |
_____________________________
* заполняется в случае отсутствия информации в регистре медицинских
организаций и регистре медицинских работников единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения.
** представляется медицинскими организациями, входящими в
государственную систему здравоохранения".
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 20 августа 2021 г. N 71н "О внесении изменений в приказ комитета... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.