Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 20 августа 2021 г. N 71н "О внесении изменений в приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 30 декабря 2020 г. N 3557н "Об утверждении форм документов, используемых комитетом здравоохранения Волгоградской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (документ утратил силу)
- Приложение 1
Приложение 1
Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 20 августа 2021 г. N 71н
"Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
Регистрационный номер: _______________________ дата "__" ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
|
N |
Наименование сведений |
Сведения о соискателе лицензии |
|||||
|
1 |
Организационно-правовая форма * |
|
|||||
|
Полное наименование юридического лица * |
|
||||||
|
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя * |
|
||||||
|
Наименование иностранного юридического лица |
|
||||||
|
Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
|
||||||
|
2 |
Сокращенное наименование юридического лица* (в случае, если имеется) |
|
|||||
|
3 |
Фирменное наименование юридического лица* (в случае, если имеется) |
|
|||||
|
4 |
Адрес места нахождения юридического лица* (с указанием почтового индекса) |
|
|||||
|
Адрес места жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя* (с указанием почтового индекса) |
|
||||||
|
5 |
Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|||||
|
6 |
Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||
|
7 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица * Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя * |
|
|||||
|
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Наименование документа _______________________ Бланк (при наличии): серия ______ N _____________
Дата государственной регистрации ________________________ |
|||||
|
9 |
Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" |
Номер записи аккредитации ______________________ Дата аккредитации ______________ |
|||||
|
10 |
Идентификационный номер налогоплательщика * |
|
|||||
|
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица |
ИНН _______________________ код ________________________ |
|||||
|
12 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе * |
Наименование документа _____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата постановки на учет __________ Наименование налогового органа ________________________ Код налогового органа ___________ |
|||||
|
13 |
Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению) |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению |
|||||
|
14 |
Перечень видов работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 1 к настоящему заявлению) |
Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
1. Вид документа ________________ 2. Кадастровый (условный) номер объекта права (в случае, если имеется) _______________________ 3. Вид права ____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) _______________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) _______________________ 6. Тип объекта __________________ |
|||||
|
15 |
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) |
||||||
|
16 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Номер санитарно-эпидемиологического заключения ____________________ Дата выдачи заключения _________ Номер бланка заключения ________ Виды деятельности:____________ |
|||||
|
17 |
Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 2 к настоящему заявлению)** |
||||||
|
17.1. |
Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 2 к настоящему заявлению) |
||||||
|
17.2. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 2 к настоящему заявлению) |
||||||
|
17.3. |
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 2 к настоящему заявлению) |
||||||
|
18 |
Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)*** (заполнить Приложение 3 к настоящему заявлению) |
||||||
|
19. |
Сведения о внесении информации, подтверждающей право собственности и о государственной регистрации, медицинских изделий, необходимых для выполнения необходимых работ (услуг), в федеральный регистр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
внесена информация/не внесена информация
(нужное подчеркнуть) |
|||||
|
19.1. |
Сведения о внесении информации о заключивших с соискателем лицензии трудовых договоров работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения |
внесена информация/не внесена информация
(нужное подчеркнуть) |
|||||
|
20 |
Контактный телефон/факс соискателя лицензии |
|
|||||
|
21 |
Адрес электронной почты соискателя лицензии |
|
|||||
|
22 |
Уведомление о предоставлении или об отказе в предоставлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел) |
На бумажном носителе |
В форме электронного документа |
||||
|
23 |
Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел) |
Не требуется |
На бумажном носителе |
В форме электронного документа |
|||
_____________________________
* заполняется юридическими лицами или индивидуальными
предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц;
** приложение 2 не заполняется, в случае если информация внесена в
регистр медицинских организаций единой государственной информационной
системы в сфере здравоохранения;
*** приложение 3 не заполняется, в случае если информация внесена в
регистр медицинских работников единой государственной информационной
системы в сфере здравоохранения;
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается опись документов согласно приложению 4.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/индивидуальный предприниматель
________________________________________________________________________,
(ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности
________________________________________________________________________,
(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающий полномочия)
"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Перечень
заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование юридического лица или
ФИО индивидуального предпринимателя
|
N |
Адреса (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) |
Перечень заявляемых работ (услуг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/ индивидуальный предприниматель ____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
_____________________________
(подпись)
"___" ____________ 20___ г. М.П.
Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о наличии медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг)*
*- информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их
размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
прилагается.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Сведения о профессиональной подготовке работников
юридического лица/индивидуального предпринимателя
в соответствии с заявляемыми работами и услугами*
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
|
Виды работ (услуг) |
ФИО врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры |
Реквизиты документов об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, N документа, количество часов, специальность; усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов; сертификат - дата выдачи, специальность) |
||
|
Диплом об образовании |
Постдипломное (дополнительное) образование |
Повышение квалификации, сертификат специалиста, тематическое усовершенствование |
||
|
|
|
|
|
|
*- в случае если соискатель лицензии осуществляет деятельность на
нескольких территориально обособленных объектах, приложение заполняется
на каждый объект отдельно с указанием места фактического осуществления
деятельности
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица/индивидуальный предприниматель _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., наименование должности руководителя/ Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/
индивидуального предпринимателя на основании доверенности _______________
_________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия этого лица)
"___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись руководителя юридического лица
или уполномоченного лица)
М.П.
Приложение 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________________
_____________________(наименование юридического лица; фамилия, имя и (в
случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) в лице
представителя соискателя лицензии _______________________________________
_____________ представил, а лицензирующий орган - комитет здравоохранения
Волгоградской области принял от соискателя лицензии "__" ________ 20__ г.
за N ________________________________________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
N |
Наименование документа |
Кол-во листов |
Дополнительно представлено |
|
1. |
Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг) |
|
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)* |
|
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг)* |
|
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
|
6. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя |
|
|
|
7. |
Копии документов, представленные соискателем лицензии по собственной инициативе: - документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - структура и штатное расписание соискателя лицензии;** - копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг); - платежное поручение об уплате государственной пошлины; - регистрационные удостоверения на медицинские изделия; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг); - копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих медицинское образование, необходимое для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг); - другие документы. |
|
|
|
Документы сдал |
Документы принял |
|
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии |
должностное лицо комитета здравоохранения Волгоградской области |
|
___________________________________ |
_____________________________________ |
|
(Ф.И.О., должность, подпись) |
(Ф.И.О., должность, подпись) |
|
___________________________________ |
Дата ________________________________ |
|
(реквизиты доверенности) |
Входящий N _________________________ |
|
М.П. |
Количество листов ____________________
М.П. |
_____________________________
* заполняется в случае отсутствия информации в регистре медицинских
организаций и регистре медицинских работников единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения.
** представляется медицинскими организациями, входящими в
государственную систему здравоохранения.".
|
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
|
Содержание Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 20 августа 2021 г. N 71н "О внесении изменений в приказ комитета... |