Приложение 1. Инструкция по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с применением чек-листов

Приложение 1

Инструкция
по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом от заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией COVID-19 с применением чек-листов

В соответствии с пунктом 11 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок), территориальными фондами обязательного медицинского страхования при медико-экономическом контроле (далее - МЭК) осуществляется отбор случаев оказания специализированной медицинской помощи с диагнозом COVID-19 (с диагнозом U07.1, U07.2 в качестве основного или сопутствующего заболевания) с летальным исходом и формирование перечня случаев для передачи в страховые медицинские организации (далее - СМО) с целью проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ).

Экспертные мероприятия (МЭЭ и ЭКМП) проводятся страховыми медицинскими организациями на соответствие оказанной медицинской помощи действующим на период оказания медицинской помощи Временным методическим рекомендациям "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (далее - BMP) с применением чек-листов.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи по 100% случаев оказания специализированной медицинской помощи в круглосуточном стационаре с диагнозом COVID-19 с летальным исходом.

Эксперт качества медицинской помощи оценивает качество медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса (сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности медицинской помощи) в соответствии с BMP, а также путем проверки соответствия оказанной медицинской помощи стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, учета индивидуальных особенностей данного случая с последующим выявлением нарушений при оказании медицинской помощи, их причинно-следственных связей (взаимосвязи нарушений с исходом заболевания) и последствий.

По результатам проведенной ЭКМП экспертом качества заполняется "Чек-лист экспертизы качества медицинской помощи случая оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившегося летальным исходом в условиях круглосуточного стационара" (Приложение 2, чек-лист 1).

ЭКМП может проводиться с применением мультидисциплинарного подхода в соответствии с пунктом 37 Порядка.

При проведении мультидисциплинарной ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует считать: ишемическую болезнь сердца (I20-I25) в сочетании с одним или несколькими из нижепредставленных кодов МКБ-10: Е10-Е14 (сахарный диабет), С00-С97 (злокачественные новообразования), D00-D09 (новообразования in situ), D45-D47 (отдельные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей), J44 (хроническая обструктивная болезнь легких), I60-I63 и G45-G46 (острое нарушение мозгового кровообращения), I48 (фибрилляция и трепетание предсердий), N18 (хроническая болезнь почек), Е65-Е68 (ожирение и другие виды избыточности питания), I87.2 (венозная недостаточность (хроническая) (периферическая), а также и (или) после сложных хирургических вмешательств в течение 6 месяцев до возникновения СОVID-19.

Если по страховому случаю с диагнозом COVID-19, завершившемуся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара, медицинская помощь оказывалась застрахованному лицу на нескольких этапах (стационар, скорая медицинская помощь, поликлиника), каждый ее этап оценивается отдельно на основе соответствующих медицинских документов.

В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь оказывалась в условиях круглосуточного стационара с основным или сопутствующим диагнозом COVID-19 (в том числе в иных медицинских организациях) в течение месяца, предшествовавшего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом с COVID-19, по данному страховому случаю проводится ЭКМП и эксперт качества медицинской помощи заполняет "Чек-лист экспертизы качества медицинской помощи случая госпитализации с основным или сопутствующим диагнозом COVID-19, предшествовавшего случаю с летальным исходом от COVID-19" (Приложение 2, чек-лист 2).

В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь оказывалась в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях) в амбулаторных условиях, по данному страховому случаю проводится МЭЭ и специалистом-экспертом заполняется "Чек-лист медико-экономической экспертизы случая оказания медицинской помощи амбулаторно, предшествовавшего случаю с летальным исходом от COVID-19" (Приложение 2, чек-лист 3).

В случае, когда застрахованному лицу медицинская помощь по поводу COVID-19 (с диагнозом U07.1, U07.2 в качестве основного или сопутствующего заболевания) оказывалась в течение месяца, предшествующего случаю оказания медицинской помощи, завершившемуся летальным исходом (в том числе в иных медицинских организациях) в условиях вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), и не завершившаяся госпитализацией, по данному страховому случаю проводится МЭЭ и специалистом-экспертом заполняется "Чек-лист медико-экономической экспертизы случая оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации, не завершившегося госпитализацией и предшествующего случаю оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, завершившемуся летальным исходом в условиях круглосуточного стационара" (Приложение 2, чек-лист 4).

В чек-листах 1-4 проставляется:

- отметка о необходимом исполнении: (ячейки с обязательными к выполнению мероприятиями заполняются "1"; ячейки с необязательными к выполнению мероприятиями не заполняются) в соответствии с требованиями BMP, действующими на период оказания медицинской помощи;

- отметка об исполнении: (выполнение - "1"; невыполнение - "0") в соответствии с требованиями BMP, действующими на период оказания медицинской помощи.

По результатам проведенных экспертиз с использованием чек-листов при выявлении нарушений по оказанной медицинской помощи к медицинской организации применяются финансовые санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшением оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень оснований), являющимся приложением к Порядку, с учетом значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н).

В таблице "Возможные коды нарушений/дефектов в соответствии с Перечнем оснований" перечислены наиболее часто встречающиеся нарушения, выявляемые при оказании медицинской помощи и применяемые при проведении экспертиз.

Таблица

Возможные коды нарушений/дефектов в соответствии с Перечнем оснований

N п/п	Код нарушения/дефекта	Перечень оснований	Отметка о заполнении: (N чек-листа/номер пункта в чек-листе)*
1	2	3	4
ЭКМП
	3.1.	Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу:
1	3.1.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.	Чек-лист 1: 2.15., 2.16. Чек-лист 2: 1.1., 1.3., 1.4, 2.9.
2	3.1.3.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.	Чек-лист 1: 2.15., 2.16. Чек-лист 2: 1.1., 1.3., 1.4., 2.9.
	3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3	3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.	Чек-лист 1: 1.1., 1.2., 1.6., 1.7., 1.8., 1.12., 1.14, 1.9., 1.10, 1.11, 1.13., 3.17. - 3.24. Чек-лист 2: 1.7. 1.6., 2.1., 2.4., 2.5.; 2.6., 2.7.
4	3.2.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).	Чек-лист 1: 1.3., 1.4., 1.5., 1.9., 1.10, 1.11, 1.13., 3.17. - 3.24. Чек-лист 2: 1.2., 1.6., 1.8., 2.2., 2.3., 2.6., 2.7., 2.9.
5	3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.	Чек-лист 1: 4.25. Чек-лист 2: 1.5., 2.10., 2.11.
6	3.13.	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.	Чек-лист 1: 3.17. - 3.24.
МЭЭ*
7	2.1.	Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.	Чек-лист 3: 1.1.
	2.2.	Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи.	Чек-лист 4: 1.1.
8	2.16.	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов.	Чек-лист 3: 1.2. - 1.13. Чек-лист 4: 1.2-1.6.

______________________________

* По результатам МЭЭ при выявлении признаков ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи на соответствие оказания медицинской помощи BMP, а также соблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций страховые, случаи могут передаваться на ЭКМП (подпункт 3 пункта 35 Порядка) с последующим применением к пунктам: 1.2. - 1.13. (чек-лист 3) и 1.2. - 1.6. (чек-лист 4) кодов нарушений из Раздела 3 "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований: 3.2.1. или 3.2.2.

Индивидуальные чек-листы агрегируются в сводные формы:

"Сводный чек-лист экспертиз по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и предшествующим им случаям оказания медицинской помощи (при состоявшемся летальном исходе в условиях круглосуточного стационара)" (Приложение 2, чек-лист 5).

Экспертные мероприятия с формированием чек-листов (Приложение 2) проводятся ежемесячно по случаям оказанной медицинской помощи, начиная с июля 2021 года.

Экспертные мероприятия по случаям оказания медицинской помощи c COVID-19, завершившимися летальным исходом проводятся при осуществлении:

- МЭЭ в соответствии с п. 23 Порядка в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля;

- ЭКМП в соответствии с п. 36 Порядка в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты экспертиз, проведенных по медицинской помощи, оказанной в июле 2021 года, предоставляются до 15 сентября 2021, далее - ежемесячно в срок до 15 числа месяца, следующего за месяцем получения страховыми медицинскими организациями заключения медико-экономического контроля, проведенного территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Заполненные индивидуальные чек-листы в формате Excel загружаются в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования, затем агрегируются в сводные формы по каждой медицинской организации и субъекту Российской Федерации отдельно за каждый период оказания медицинской помощи (месяц, год).

По сводным формам чек-листов территориальными фондами обязательного медицинского страхования готовятся аналитические материалы с отражением динамики выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, допущенных медицинскими организациями субъекта Российской Федерации в сравнении с предыдущими отчетными периодами.