Приложение N 5. Заявка о выплате компенсации за путевки, реализованные по стоимости за вычетом размера компенсации

Приложение N 5
к Порядку
частичной компенсации
расходов за путевку
в детский оздоровительный лагерь

                                    В ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                    (наименование организации с указанием

                                     банковских реквизитов, юридического

                                                адреса, телефона)

                              Заявка

                  о выплате компенсации за путевки,

       реализованные по стоимости за вычетом размера компенсации

     Прошу  выплатить  компенсацию  в  размере    _____________(цифрами и

прописью) рублей за путевки для детей работающих  граждан,  в  количестве

___________ (цифрами и прописью) штук в  детский  оздоровительный  лагерь

"__________", подлежащие частичной оплате за  счет  средств   субсидий из

областного бюджета  и  реализованные  по  стоимости  за  вычетом  размера

компенсации.

     Реестр по установленной форме прилагается.

     "_____" _____________ 20___ г.

     Руководитель организации    _________________ /____________________/

                                      (подпись)         (расшифровка)

     М.П.